可注射型富血小板纖維蛋白聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療慢性難愈性創(chuàng)面的應(yīng)用研究

陳道才，謝 娟，李紅紅，朱邦中，陳增紅，婁 寅，方 穎，曹東升

慢性難愈性創(chuàng)面通常指因各種因素引起的經(jīng)過常規(guī)治療無法在可預(yù)期的時(shí)間內(nèi)按正常生物學(xué)步驟完全愈合的創(chuàng)面。其形成機(jī)制復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源。封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是將封閉式敷料與創(chuàng)面引流技術(shù)創(chuàng)造性的結(jié)合，被廣泛應(yīng)用于多學(xué)科的各類慢性創(chuàng)面，有一定療效，但在治療一些復(fù)雜慢性創(chuàng)面及促進(jìn)創(chuàng)面組織再生等方面仍有局限。Choukroun et al研究表明降低自體血液濃縮制品制備過程中的離心力與離心速度，能獲得性能更為優(yōu)良的新一代自體血小板濃縮物可注射型富血小板纖維蛋白(injectable platelet-rich fibrin，i-PRF)，其中的血小板、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和白細(xì)胞含量更高，擁有較強(qiáng)的流動(dòng)性及抗細(xì)菌活性，具有促進(jìn)組織再生及傷口愈合的作用。i-PRF在慢性難愈創(chuàng)面治療中罕見報(bào)道，該研究旨在探討i-PRF聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)單純負(fù)壓創(chuàng)面引流治療在慢性創(chuàng)面治療中的療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2018年10月至2020年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科收治的80例慢性難愈性創(chuàng)面患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分成對(duì)照組和i-PRF組，每組各40例，兩組患者入院相關(guān)臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

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納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～65歲；② 符合慢性難愈創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)換藥清創(chuàng)治療4周以上無好轉(zhuǎn)跡象或加重者；③ 病情穩(wěn)定無明顯手術(shù)禁忌者。

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排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有精神或者認(rèn)知功能障礙患者；② 診斷有血液系統(tǒng)疾病，血小板計(jì)數(shù)<100×10/L，血紅蛋白<110 g/L的患者；③ 近期服用抗凝藥物或者免疫抑制劑的患者；④ 處于妊娠期、哺乳期的婦女；⑤ 創(chuàng)面面積大于100 cm、下肢嚴(yán)重壞疽的患者；⑥ 惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍。

1.3 方法

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PRF制備 根據(jù)創(chuàng)面大小，用50 ml無菌注射器自患者肘靜脈抽取20～50 ml靜脈血，立即注入離心機(jī)無菌離心管中，700 r/min離心3 min，血液經(jīng)低速離心后分兩層，上層液體即為i-PRF。

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創(chuàng)面處理 對(duì)照組：創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)術(shù)，修剪適當(dāng)大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，生物膜貼合包裹；i-PRF組：創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)術(shù)，然后用2 ml無菌注射器抽取i-PRF多點(diǎn)分散注射于創(chuàng)面及創(chuàng)面周緣，修剪適當(dāng)大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，生物膜貼合包裹；術(shù)后：兩組患者處理一致，接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓值維持在26.66～46.66 kPa，期間予生理鹽水間斷沖洗創(chuàng)面；以7 d為一治療周期，兩組患者分別重復(fù)上述操作直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮飽滿達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

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炎癥指標(biāo)及疼痛評(píng)分 術(shù)后第7、14天復(fù)查炎癥指標(biāo)WBC、CRP、ESR，并進(jìn)行NRS疼痛評(píng)分。

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創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后第7、14天分別取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算創(chuàng)面細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，創(chuàng)面細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率=(原有創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)-治療后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù))/原有創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)×100%。

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肉芽組織生長(zhǎng)情況 術(shù)后第7、14天查看創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，采用無菌薄膜勾邊法計(jì)算創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率=新鮮紅色肉芽組織面積/原創(chuàng)面面積×100%；并切取少量創(chuàng)緣組織行HE染色組織學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)標(biāo)記血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)情況。

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創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備時(shí)間(初次清創(chuàng)至達(dá)手術(shù)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間)、創(chuàng)面愈合時(shí)間(初次清創(chuàng)至創(chuàng)面愈合的時(shí)間)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

對(duì)照組治療后7、14 d細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為30.00%、56.67%；i-PRF組治療后7、14 d細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為56.25%、90.63%；治療后14 d兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后第7、14天復(fù)查WBC、CRP、ESR水平均呈降低趨勢(shì)，i-PRF組較對(duì)照組下降趨勢(shì)更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較

2.3 兩組患者治療前后創(chuàng)面疼痛程度比較

兩組患者治療后局部疼痛均較前緩解，i-PRF組患者疼痛緩解程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后NRS疼痛評(píng)分比較

2.4 兩組患者治療后創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率比較

i-PRF組治療后7、14 d創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見表5和圖1、2。

圖1 i-PRF組典型病例A:術(shù)前；B:術(shù)后第7天；C：術(shù)后第14天 D：植皮術(shù)后7 d

圖2 對(duì)照組典型病例A:術(shù)前；B:術(shù)后第7天；C：術(shù)后第14天；D：術(shù)后第21天；E：植皮術(shù)后7 d

表5 兩組患者治療后創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率比較

2.5 創(chuàng)緣組織HE染色及免疫組織化學(xué)標(biāo)記對(duì)比

i-PRF組術(shù)后第7、14天創(chuàng)緣組織新生微血管數(shù)高于對(duì)照組，見圖3；VEGF免疫組化染色呈不同程度黃棕色，i-PRF組術(shù)后第7、14天 VEGF表達(dá)較對(duì)照組顯著，見圖4。

圖3 創(chuàng)緣組織HE染色 ×400A：觀察組術(shù)后第7天；B：對(duì)照組術(shù)后第7天；C：觀察組術(shù)后第14天；D：對(duì)照組術(shù)后第14天

圖4 創(chuàng)緣組織免疫組化標(biāo)記結(jié)果 ×400A：觀察組術(shù)后第7天；B：對(duì)照組術(shù)后第7天；C：觀察組術(shù)后第14天；D：對(duì)照組術(shù)后第14天

2.6 兩組患者創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

i-PRF組患者創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見表5。

表5 創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備時(shí)間及愈合時(shí)間比較[n=40，d，n(%)]

3 討論

創(chuàng)面愈合過程包括出血、炎癥反應(yīng)、肉芽組織形成和組織重塑四個(gè)階段，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、有序的、相互交錯(cuò)的過程，但此過程可能在各種內(nèi)外因素作用下被破壞，形成病理性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致慢性難愈創(chuàng)面。其形成原因復(fù)雜，血糖異常、細(xì)菌生物膜形成、缺血-再灌注損傷、生長(zhǎng)因子缺乏、相關(guān)基因表達(dá)異常等均會(huì)影響創(chuàng)面修復(fù)，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈。

創(chuàng)面換藥及清創(chuàng)手術(shù)等常規(guī)治療方法療效不佳，VSD技術(shù)能將局部壞死組織及分泌物持續(xù)引流，減輕局部感染及水腫，為創(chuàng)面創(chuàng)造良好的愈合條件，但創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及組織再生需要足夠濃度的生長(zhǎng)因子、控制細(xì)胞過度凋亡、血運(yùn)重建等條件，VSD技術(shù)在這些方面并無優(yōu)勢(shì)。自體血液濃縮物中含有大量的血小板、生長(zhǎng)因子、纖維蛋白和白細(xì)胞，因其能夠加速傷口愈合，促進(jìn)軟硬組織再生，已經(jīng)在修復(fù)和重建領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。i-PRF作為新一代血小板濃縮物，生物活性更高，不含任何添加劑，避免了免疫排斥及過敏反應(yīng)等問題，通過一次低速離心即可獲得，制備過程相對(duì)簡(jiǎn)單，而且具有良好的流動(dòng)性，可局部注射，增強(qiáng)了局部應(yīng)用時(shí)的可操作性。

在本研究中，觀察組患者治療后創(chuàng)面感染控制情況、炎癥指標(biāo)下降程度、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)情況、局部疼痛緩解程度等方面均較對(duì)照組效果顯著，表明負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合i-PRF治療慢性難愈創(chuàng)面治療較單純應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)療效更佳，分析其機(jī)制可能如下：① 細(xì)菌生物膜的形成是導(dǎo)致創(chuàng)面難愈的重要因素甚至起決定作用，其可促使細(xì)菌耐藥，逃避宿主免疫作用和抗生素殺傷，使創(chuàng)面長(zhǎng)期處于炎癥反應(yīng)階段。因此破壞并消滅創(chuàng)面表面的細(xì)菌生物膜至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道i-PRF富含血小板、白細(xì)胞、抗菌肽、凝血酶等成分，通過相關(guān)通透蛋白、乳鐵蛋白、防御素、肝素結(jié)合蛋白、磷脂酶A2等活性分子的作用干擾細(xì)菌細(xì)胞的代謝活性，導(dǎo)致其進(jìn)入凋亡和壞死階段，發(fā)揮較強(qiáng)的抗細(xì)菌生物膜和抗菌活性；② i-PRF包含多種參與炎癥調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6 、IL-4和VEGF能夠調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，使促炎和抗炎細(xì)胞因子保持動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)血管再生，利于創(chuàng)面愈合。③ i-PRF中的血小板被激活，可以釋放大量的生長(zhǎng)因子，如VEGF、表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血小板源生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子等，這些活性分子能夠刺激參與傷口愈合相關(guān)細(xì)胞的遷移、增殖與分化，包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞等，同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面愈合各個(gè)階段的血管生成，在組織再生修復(fù)過程中發(fā)揮著極為重要的作用。④ i-PRF特殊的纖維蛋白立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能夠附著大量的血小板和生長(zhǎng)因子，形成緩釋系統(tǒng)，可以延長(zhǎng)活性成分在創(chuàng)面中的作用時(shí)間；纖維蛋白還能刺激CD11/CD18以及整合素αvβ3受體的基因表達(dá)，促使參與組織再生愈合相關(guān)細(xì)胞結(jié)合到纖維蛋白、玻連蛋白和纖連蛋白，并為這些細(xì)胞的附著、遷移與增殖分化提供場(chǎng)所。⑤ VSD技術(shù)能及時(shí)將創(chuàng)面分泌物及滲液引流，減輕水腫，建立利于創(chuàng)面愈合的液體平衡微環(huán)境，與i-PRF相輔相成，加速創(chuàng)面愈合。