心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在精神分裂癥患者中的應(yīng)用

潘勝珂，余一旻，李華芳

精神分裂癥是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重精神障礙，疾病負(fù)擔(dān)重，致殘率高，患者平均壽命比普通人群縮短15～20年[1]，死亡率是普通人的3.5倍，其中合并心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的死亡率最高[2]。CVD與代謝綜合征、死亡率增加密切相關(guān)，其高發(fā)的危險(xiǎn)因素包括疾病因素、藥物因素等。在疾病方面，隊(duì)列研究顯示，18～65歲精神疾病患者合并代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[3]；患病1年內(nèi)有較嚴(yán)重的高血壓、中風(fēng)、冠心病、高血脂等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。在藥物方面，服用抗精神病藥后，糖尿病的發(fā)生率增加[5]；HTR2C-759 C/T(rs3813929)與抗精神病藥所致的體質(zhì)量增加存在顯著遺傳關(guān)聯(lián)[6]。CATIE全基因組研究指出，抗精神病藥引起的體質(zhì)量增加與OGFRL1基因有關(guān)[7]。罹患CVD成為精神分裂癥患者不良預(yù)后的主要原因之一,增加個(gè)人、家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。

目前國(guó)際上已認(rèn)可將CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為檢出高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的必要手段，有助于做到一級(jí)預(yù)防和二級(jí)干預(yù)。本文對(duì)目前國(guó)際上認(rèn)可和我國(guó)推薦的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行介紹。

1 CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.1 弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Framingham risk score,FRS)模型[8]1976年國(guó)際上發(fā)布的首個(gè)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，之后進(jìn)行了多次調(diào)整和外部驗(yàn)證，得到多個(gè)國(guó)家推薦。首次提出了短期風(fēng)險(xiǎn)(10年)和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)(15～30年或終生風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估，以補(bǔ)充10年數(shù)據(jù)信息[9]。但該模型基于普通人群建立，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)該模型評(píng)估精神分裂癥患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)比實(shí)際偏高[10]。

1.2 多隊(duì)列合并方程(pooled cohorts equations，PCE)模型[11]2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)發(fā)布了新的心血管指南，提出了全新的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具PCE。該模型適用范圍更廣，可用于40～79歲的歐洲裔和非裔美國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化性疾病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該指南建議對(duì)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)值≥7.5%的患者，進(jìn)行他汀類(lèi)藥物提早干預(yù)。

1.3 WHO/ISH心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖 為了使CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法適應(yīng)于低等和中等收入國(guó)家，2019年世界衛(wèi)生組織發(fā)布CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖，收集全球21個(gè)地區(qū)數(shù)據(jù)，對(duì)模型進(jìn)行了校準(zhǔn)和外部驗(yàn)證，有很好的區(qū)分度，Harrell's C指數(shù)范圍為0.685～0.833，適合在全球多個(gè)地區(qū)推廣，有助于減輕全球CVD負(fù)擔(dān)[12]。

1.4 系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(systematic coronary risk estimation，SCORE)模型[13]該模型來(lái)自歐洲隊(duì)列研究，經(jīng)過(guò)多個(gè)外部驗(yàn)證，該模型的優(yōu)勢(shì)：直觀，易于使用；為醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員建立通用的風(fēng)險(xiǎn)語(yǔ)言；比FRS考慮到更多的心血管病影響因素。局限性：該公式估算致命的CVD風(fēng)險(xiǎn)，而不是總的(致命+非致命)CVD風(fēng)險(xiǎn)，比總風(fēng)險(xiǎn)值偏低；年齡范圍較窄(40～65歲)；對(duì)于非高加索人群的適用性未得到驗(yàn)證。

1.5 Q-風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(the Q-risk score,QRISK)模型[14]2007年首次發(fā)布的基于英國(guó)數(shù)據(jù)建立的橫跨22年的隊(duì)列研究，在不同人種進(jìn)行外部驗(yàn)證。2008年加入疾病預(yù)測(cè)因素，如房顫、慢性腎臟病等，制定出了QRISK2模型。2017年在此基礎(chǔ)上，加入新的預(yù)測(cè)因素：慢性腎臟病功能3級(jí)、收縮壓變異度、偏頭痛、糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗精神病藥、重型心理疾病、艾滋病、男性勃起功能障礙等。

1.6 中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(prediction for ASCVD risk in China,China-PAR)模型[15]2016年中國(guó)發(fā)表了第1個(gè)10年缺血性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，納入了南北方數(shù)據(jù)，適合在中國(guó)人群中推廣。2019年《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》[16]，建議將該模型的5%和10%作為切點(diǎn)，10年CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10.0%，可視為高危個(gè)體；<5.0%為低危個(gè)體;介于二者之間的是中危個(gè)體，并結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，確定了短期和終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)。

1.7 PRIMROSE模型[17]2015年英國(guó)發(fā)表的用于預(yù)測(cè)重性精神障礙(serious mental illness，SMI)患者的CVD(心肌梗塞，心絞痛，腦血管意外或大范圍冠狀動(dòng)脈手術(shù))模型，開(kāi)發(fā)了2種模型：PRIMROSE BMI模型和PRIMROSE脂質(zhì)模型。該隊(duì)列研究納入 38 824例診斷為SMI(包括精神分裂癥、雙相情感障礙或其他非器質(zhì)性精神病)的30～90歲患者，平均隨訪5.6年，PRIMROSE模型比FRS模型在SMI患者中評(píng)估更準(zhǔn)確。

各CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具體見(jiàn)表1。

表1 CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

2 評(píng)估模型的比較

有研究將FRS和WHO/ISH CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖進(jìn)行比較，10年CVD風(fēng)險(xiǎn)值為10%～20%和20%～30%時(shí)，F(xiàn)RS確定的比例高于WHO/ISH預(yù)測(cè)結(jié)果，高估了CVD一級(jí)預(yù)防的患者人數(shù)。CVD風(fēng)險(xiǎn)值為30%時(shí)，兩種評(píng)估模型確定了相似的患者比例[18]。一項(xiàng)歐洲研究調(diào)查45 750名丹麥人，將模型評(píng)估需要他汀類(lèi)藥物干預(yù)的心血管事件，F(xiàn)RS為44%，PCE為42%，QRISK為40%，SCORE為15%；結(jié)果有所不同[19]。

有研究比較QRISK3、FRS、PRIMROSE BMI和PRIMROSE脂質(zhì)模型，發(fā)現(xiàn)QRISK3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值比PRIMROSE脂質(zhì)模型高4倍，比PRIMROSE BMI模型高3倍，QRISK3和PRIMROSE一致性最差。FRS與其他3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型之間的一致性存在[20]。

現(xiàn)有的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型之間的一致性較低，多數(shù)模型把精神分裂癥排除在外，因此無(wú)法對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。PRIMROSE是首個(gè)評(píng)估精神障礙患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的模型，但缺乏其他人種的外部驗(yàn)證。

3 小結(jié)

目前國(guó)際上CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較多，因不同地區(qū)人種差異，故臨床應(yīng)用不同。如經(jīng)典的FRS模型有多個(gè)國(guó)家推薦；ACC/AHA推薦PCE模型；歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)推薦SCORE模型；英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所推薦QRISK模型；WHO/ISH CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖納入了全球21個(gè)地區(qū)數(shù)據(jù)，但缺乏統(tǒng)一性；China-PAR模型納入較新的中國(guó)隊(duì)列研究，但排除了精神分裂癥患者；PRIMROSE模型首次納入重性精神障礙患者，但缺乏英國(guó)外其他人種的外部驗(yàn)證。鑒于此，精神分裂癥患者CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較少，國(guó)內(nèi)更無(wú)相關(guān)模型。隨著人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)可以關(guān)注外部驗(yàn)證國(guó)際認(rèn)可的模型，并探索通過(guò)添加新的預(yù)測(cè)因素來(lái)擴(kuò)展本國(guó)的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，做好早期臨床干預(yù)，意義重大。