淚小管炎主要臨床特征及致病菌分析

劉 杉，周傳奇，史俊虎，白 萍，宋麗華，王慧星，楊儉偉

0引言

淚小管炎是一種少見淚道系統(tǒng)感染性疾病，單獨(dú)發(fā)生時(shí)多由于淚小管與淚囊連接部或淚總管阻塞[1]；發(fā)病率約占淚器疾病的2%～4%[2]。一般認(rèn)為女性淚小管炎的發(fā)病率高于男性，好發(fā)于單側(cè)眼的下淚小管。淚小管炎的臨床特征多樣化且無典型性，可表現(xiàn)為眼紅、流淚、分泌物增多、淚點(diǎn)發(fā)紅、凸起，淚小管周圍紅腫，壓迫下瞼鼻側(cè)皮膚時(shí)有黏液膿性分泌物或結(jié)石自淚小點(diǎn)溢出，容易被誤診為結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚囊炎和霰粒腫等疾病[3-7]。既往認(rèn)為放線菌是導(dǎo)致淚小管炎的常見病菌[8-9]，也有研究報(bào)道葡萄球菌和鏈球菌為主要致病菌[10]。本研究對(duì)45例45眼淚小管炎患者的一般資料、臨床特征及致病菌分布特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期對(duì)淚小管炎的臨床診治提供幫助。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選擇2016-12/2020-10于河北省眼科醫(yī)院確診為淚小管炎的患者45例45眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼紅、流淚、淚小點(diǎn)發(fā)紅、凸起，淚小管周圍紅腫等表現(xiàn)，壓迫淚囊區(qū)或探查淚小管有分泌物或結(jié)石從淚小點(diǎn)溢出者；(2)淚小點(diǎn)閉鎖伴淚小管局部膨隆、類似囊腫表現(xiàn)，刺穿淚小點(diǎn)后有分泌物溢出、膨隆消失，檢查見淚小管異常擴(kuò)張者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性淚囊炎、結(jié)膜炎；(2)累及眼瞼內(nèi)側(cè)腫物經(jīng)檢查同淚器無關(guān)者。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得研究對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1相關(guān)病史資料采集包括主要癥狀、體征、既往治療及用藥史。

1.2.2眼部常規(guī)檢查及標(biāo)本采集裂隙燈檢查以排除眼部其他疾病。淚道沖洗檢查：將患眼用0.25%丁卡因滴眼液行表面麻醉后，先用無菌生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)充相對(duì)應(yīng)的淚小點(diǎn)，2mL注射器配淚道沖洗針頭由淚小點(diǎn)進(jìn)入病變淚小管中央部，邊沖洗邊搔刮膨大的淚總管壁、可用無菌棉簽由淚總管向淚點(diǎn)方向輔助擠壓病變區(qū)淚小管，以促進(jìn)分泌物及結(jié)石溢出；自淚點(diǎn)取溢出的分泌物，用無菌試管封存后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)選取45例患者均為單眼發(fā)病，其中男9例、女36例，男女比例為1∶4。左眼24眼(53.3%)、右眼21眼(46.7%)。患者年齡19～90(平均63.7±14.2)歲；病程1wk～5a，平均6.5±1.4mo。其中年齡 >60 歲(老年組)有32眼(71.1%)，老年組中女性患者有22眼(68.8%)。45眼中上淚小管發(fā)病9眼、下淚小管發(fā)病36眼，上下淚小管炎發(fā)病比率為1∶4。21眼(46.7%)表現(xiàn)為流淚、分泌物增多伴有內(nèi)眥部結(jié)膜充血，14眼(31.1%)表現(xiàn)為內(nèi)眥部紅腫，6眼(13.3%)表現(xiàn)為眼瞼內(nèi)側(cè)膨隆、類似囊腫，4眼(8.9%)發(fā)病較隱匿因內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前淚道沖洗發(fā)現(xiàn)分泌物而就診。45眼中36眼(80.0%)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中早期行病變淚小管沖洗伴搔刮發(fā)現(xiàn)結(jié)石形成29眼、后期行淚小管切開另有7眼發(fā)現(xiàn)結(jié)石(4眼結(jié)石位于淚小管遠(yuǎn)端近淚總管處、2眼淚小管內(nèi)存在巨大結(jié)石、1眼病例的結(jié)石位于上淚小管垂直部的顳側(cè)的異常擴(kuò)張的腔隙)。6眼表現(xiàn)為眼瞼內(nèi)側(cè)膨隆、類似囊腫者切開后見灰白色分泌物伴淚小管異常擴(kuò)張。45眼中對(duì)42眼實(shí)施淚小管切開成形術(shù)均發(fā)現(xiàn)淚小管管壁不同程度擴(kuò)張。

2.2典型病例病例1：患者王××，男，35歲，因右眼部長一腫物5a余就診，以“右眼瞼腫物”收住院?；颊呒韧w健，無局部外傷史及治療史。眼科檢查：右眼上瞼內(nèi)側(cè)淚小管走形區(qū)域可觸及大小約1.2cm×0.9cm大小腫物、粉紅色、瞼緣結(jié)膜面成半透明狀，硬度中等、邊界尚清，無壓痛；上淚小點(diǎn)閉鎖。淚道沖洗：右眼下沖通暢，左眼上下沖洗均通暢。淚道造影CT檢查結(jié)果：右側(cè)眼眶內(nèi)眥部皮下占位，雙側(cè)淚道未見阻塞征象。局部麻醉下刺穿上淚小點(diǎn)見灰白色液體溢出、約1.2mL，取部分標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。手術(shù)中自皮膚面切開、未發(fā)現(xiàn)腫物，分離至淚小管管壁、見其異常擴(kuò)張、直徑約6.0mm，內(nèi)壁黏膜灰白色。將異常擴(kuò)張的淚小管予以部分切除并行淚道引流管植入成形術(shù)，1mo后拔除淚道引流管沖洗淚道通暢,見圖1。

圖1 典型病例1 A:術(shù)前右眼上淚小管走形區(qū)半透明隆起、上淚小點(diǎn)閉鎖; B:刺穿右眼上淚小點(diǎn)見灰白色分泌物溢出;C:術(shù)中淚小管管壁異常擴(kuò)張伴憩室形成。

病例2：患者劉××，女，55歲，因左眼內(nèi)眥部紅腫、流淚、有分泌物2mo就診，以左眼淚小管炎收住院?；颊呒韧w健，發(fā)病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左眼結(jié)膜炎”曾先后使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液局部抗感染治療。眼科檢查：左眼上瞼內(nèi)側(cè)淚小管走形區(qū)域軟組織紅腫伴觸痛、鼻側(cè)結(jié)膜中度充血、上淚點(diǎn)見灰白色分泌物；上淚小點(diǎn)閉鎖。淚道沖洗：左眼上沖上溢、有較多灰白色分泌物溢出，下沖通暢。取部分分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為：金黃色葡萄球菌，局部用藥沖洗5d后沖洗返流液體分泌物明顯減少，但患者上淚小管走行區(qū)域紅腫無明顯好轉(zhuǎn)。行上淚小管切開見淚小管不同程度擴(kuò)張、以垂直部顳側(cè)尤為嚴(yán)重、取出數(shù)枚結(jié)石、較大者直徑超過3mm；切開成形術(shù)后2d患者眼部紅腫基本消退、眼部分泌物消失，見圖2。

圖2 典型病例2 A:術(shù)中切開見上淚小管擴(kuò)張、結(jié)石堆積;B:擠壓淚小管垂直部見數(shù)枚較大結(jié)石;C :取出結(jié)石后淚小管垂直部顳側(cè)擴(kuò)張最為明顯; D:垂直部取出大小不一結(jié)石數(shù)枚。

2.3納入患者既往眼病史及治療情況納入患者中27例27眼在本次出現(xiàn)眼部不適癥狀后曾診斷為其他眼部疾病治療，其中慢性淚囊炎10眼、結(jié)膜炎8眼、瞼緣炎3眼，另有6眼初診為眼瞼腫物，經(jīng)檢查和治療后確診為淚小管炎；誤診率為60.0%。納入患者中有17例既往曾有不同程度干澀不適癥狀，15例曾被診斷干眼并行藥物干預(yù)治療。

2.4納入患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果納入患者中36眼細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，陽性率為80.0%，其中革蘭氏陽性球菌中的葡萄球菌屬17株占47.2%(17/36)、鏈球菌屬共7株占19.4%(7/36)，為常見菌屬；以表皮葡萄球菌最為常見。36眼淚小管炎陽性標(biāo)本的致病菌菌種分布見表1。

表1 檢出陽性標(biāo)本患者淚小管炎致病菌菌種的分布情況

2.5納入患者藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)36眼陽性標(biāo)本中分別做藥物敏感性試驗(yàn)，細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗生素敏感率為82.9%(97/117)高于氨基糖苷類(70.1%，68/97)和頭孢菌素類(68.1%，111/163)抗生素[部分藥物未針對(duì)所有菌株行敏感性試驗(yàn)、未使用該藥的眼數(shù)記為：未做眼數(shù)；敏感率為某類藥物中所有被用于試驗(yàn)的藥物的敏感眼數(shù)/(總眼數(shù)-未做眼數(shù))，耐藥率為某類藥物中所有被用于試驗(yàn)的藥物的耐藥眼數(shù)/(總眼數(shù)-未做眼數(shù))]。除萬古霉素以外，利福平、左氧氟沙星、氯霉素對(duì)革蘭氏陽性菌的敏感性較高；氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌均敏感，頭孢菌素中以頭孢噻肟對(duì)各類菌株敏感性較高見表2、3。

表2 30眼革蘭陽性菌標(biāo)本的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

2.6納入患者感染多重耐藥菌情況分析納入患者36眼細(xì)菌培養(yǎng)陽性者中多重耐藥菌占52.8%(19/36)，對(duì)19眼多重耐藥菌標(biāo)本行藥物敏感試驗(yàn)，除2眼革蘭氏陰性桿菌外、萬古霉素對(duì)其中革蘭氏陽性菌的敏感性為100%，其次為利福平、左氧氟沙星對(duì)各種菌種具有較高的敏感性。而臨床常用的眼科用藥妥布霉素及全身使用的抗生素頭孢唑啉耐藥性均達(dá)60.0%以上，19眼多重耐藥菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高達(dá)為90.0%以上。19眼標(biāo)本中有11眼為葡萄球菌、6眼為鏈球菌；其中10眼葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥，而鏈球菌對(duì)青霉素均敏感(表4)。19例患者均曾局部或全身使用抗生素抗感染治療，其中17例使用2種以上抗生素、15例局部曾使用糖皮質(zhì)激素治療。

表4 19眼多重耐藥菌標(biāo)本藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

3討論

3.1淚小管炎的流行病學(xué)淚小管炎是臨床上比較少見的疾病，老年女性多發(fā)，一般認(rèn)為是由于閉經(jīng)期間女性雌激素水平降低，可導(dǎo)致淚液分泌減少進(jìn)而削弱對(duì)感染的抵抗作用，使得淚小管容易被微生物侵襲。還有一些研究認(rèn)為女性的日常生活方式如使用化妝品、接觸油煙，可能導(dǎo)致微顆粒堵塞淚小管，容易滋生微生物而引起淚小管炎[11]。下淚小管在淚液引流中發(fā)揮更多的作用，而且因重力的影響眼表淚膜中的細(xì)菌和微小異物更易沉積在下結(jié)膜囊；同時(shí)下淚小管幾乎與瞼緣平行，而且下淚小管的管徑相對(duì)于上淚小管更大，來自淚囊或鼻淚管的病原微生物更容易擴(kuò)散至下淚小管；使下淚小管炎更為常見。本研究中患者發(fā)病平均年齡為63.7±14.2歲、老年女性發(fā)病率占老年組68.8%，上下淚小管炎發(fā)病比率為1∶4；同既往研究[3-7]相符合。正常淚液之中包含許多抗菌成分，白蛋白、溶酶菌和各種免疫球蛋白；淚液的有效代謝亦可防止細(xì)菌依附在上皮組織，從而有效遏制病原微生物的繁殖。干眼患者因淚腺分泌淚液量的減少或者質(zhì)的改變，使其有效抗菌成分和物理沖刷功能降低，淚道黏膜干燥角化和上皮碎片積聚導(dǎo)致了淚道阻塞，致病微生物不易被清除，使淚小管局部容易發(fā)生感染。研究中詢問患者病史有17例既往曾有不同程度干澀不適癥狀，15例曾被診斷干眼并行藥物治療；也說明干眼患者可能為淚小管炎的高發(fā)人群。

表3 6眼革蘭陰性桿菌標(biāo)本的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

既往也有觀點(diǎn)認(rèn)為慢性淚小管炎可以表現(xiàn)為淚小管區(qū)的囊腫[19]，本研究中有6眼以眼瞼腫物就診，表現(xiàn)為淚小點(diǎn)及淚小管走行區(qū)域局部膨隆、類囊性腫物，治療中發(fā)現(xiàn)除淚小管管壁異常擴(kuò)張、淚小管內(nèi)有大量分泌物聚集外無其他腫物形成的表現(xiàn)，對(duì)其行淚小管切開清除分泌物并實(shí)施成形術(shù)后，患者病情均恢復(fù)良好，故將上述病例納入本研究中觀察。另有4眼老年患者行白內(nèi)障等術(shù)前檢查時(shí)診斷淚小管炎，故淚小管炎的臨床表現(xiàn)形式可能更加多樣化、或發(fā)病隱匿而存在誤診及漏診，臨床檢查及治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別，提高診斷及治愈率。

3.3淚小管炎的病原學(xué)特征既往研究認(rèn)為淚小管炎的最常見致病菌為放線菌，是定植于人類的口腔、腸道、陰道等部位的條件致病菌[5,8-9]。楊曉釗等[20]對(duì)淚小管炎標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)表明主要為表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌和肺炎球菌感染，同時(shí)對(duì)淚小管分泌物及結(jié)石涂片發(fā)現(xiàn)放線菌陽性率為96.9%，認(rèn)為淚小管炎多為混合性感染。張陽等[21]報(bào)道淚小管炎病原菌以革蘭陽性菌為主，其中葡萄球菌屬、丙酸桿菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬。本研究未進(jìn)行厭氧菌、真菌刮片培養(yǎng)；對(duì)45例患者45眼進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有36眼結(jié)果陽性、陽性率為80.0%，其中革蘭氏陽性球菌中的葡萄球菌屬17株(47.2%)、鏈球菌屬共7株(19.4%)為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見；同楊曉釗等[20]、張陽等[21]的研究結(jié)果接近。藥物敏感性方面：細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗生素敏感最高；除萬古霉素以外，利福平、左氧氟沙星、氯霉素對(duì)革蘭氏陽性菌的敏感性較高；氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌均敏感，頭孢菌素中以頭孢噻肟對(duì)各類菌株敏感性較高，這同張陽等[21]的研究結(jié)果相似。而楊曉釗等[20]研究發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)出的菌株對(duì)利福平、氯霉素等藥物敏感性較高，而左氧氟沙星的敏感率并不占優(yōu)勢，這種區(qū)別也考慮同患者病程及既往用藥有關(guān)。本研究19眼多重耐藥菌病例、均曾局部或全身使用抗生素抗感染治療，其中17眼使用2種以上抗生素、15眼局部曾使用糖皮質(zhì)激素治療；而眼科經(jīng)驗(yàn)用藥一般采用左氧氟沙星、妥布霉素兩種藥物較多；分析多重耐藥菌病例的藥物敏感結(jié)果也發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率下降，而利福平還保持較高敏感率達(dá)94.1%。Mohan等[22]報(bào)道使用含頭孢唑啉的生理鹽水進(jìn)行淚道沖洗，也能達(dá)到滿意的效果，但本研究中30眼革蘭氏陽性菌對(duì)頭孢唑啉敏感率僅70.4%、6眼革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢唑啉敏感率僅50%、而19例多重耐藥菌頭孢唑啉敏感率低至31.2%。所以對(duì)于淚小管炎建議局部用藥為主，左氧氟沙星、利福平可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選抗生素；必要時(shí)可兩者聯(lián)合用藥增加治療效果、減少多重耐藥菌形成。

3.4淚小管炎的病原菌來源思考研究中淚小管炎的病原菌以葡萄球菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見；這同王娟等[23]報(bào)道的正常結(jié)膜囊最常見的細(xì)菌菌群分布高度一致；該研究還指出部分細(xì)菌性眼內(nèi)炎、細(xì)菌性角膜潰瘍、瞼緣炎、結(jié)膜炎等眼部感染性疾病中致病菌與其結(jié)膜囊分離細(xì)菌一致。王智群等[24]研究也指出表皮葡萄球菌已成為眼部首要致病菌、也是最主要的多重耐藥菌。淚小管內(nèi)表皮葡萄球菌等病原菌是否來源于結(jié)膜囊需進(jìn)一步行相關(guān)標(biāo)本對(duì)比研究證實(shí)，但提示我們?cè)跒闇I小管炎患者取標(biāo)本時(shí)需先行沖洗結(jié)膜囊、避免污染。淚小管炎應(yīng)盡早明確診斷，治療前取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)降低多重耐藥菌形成，淚小管切開成形術(shù)有利于縮短病程、降低復(fù)發(fā)率。

總之，淚小管炎多發(fā)于老年女性、臨床表現(xiàn)多種多樣，容易被誤診為眼部其他感染性疾病，部分患者可表現(xiàn)為眼部腫物，故臨床工作中需仔細(xì)鑒別、盡早診斷、以免耽誤治療。淚小管炎的病原菌以葡萄球菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見，左氧氟沙星、利福平可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選；但治療前需留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)；局部炎癥控制后行淚小管切開成形術(shù)，可提高治愈率、降低后期復(fù)發(fā)可能性。