新冠肺炎疫情下淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎日間手術(shù)模式分析

王 寧，李 恒，林 莉，龍 波

0引言

因日間手術(shù)靈活、便利且高效的優(yōu)勢(shì)在我國已逐漸得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[1]。尤其在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下，開展日間手術(shù)至關(guān)重要[2]。目前眼科開展淚道日間手術(shù)，主要以成人為主，鮮有醫(yī)院開展新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)的日間手術(shù)。我院眼科自2019年，開展新生兒淚囊炎日間手術(shù)模式，手術(shù)質(zhì)量和患兒安全都得到了質(zhì)的提升，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，這與我科新生兒淚囊炎日間手術(shù)模式的不斷完善密切相關(guān)。本研究對(duì)新生兒淚囊炎日間住院患兒資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為新生兒淚囊炎日間手術(shù)管理提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2020-01/12新冠肺炎疫情期間在遂寧市中心醫(yī)院眼科中心采用日間手術(shù)模式治療的新生兒淚囊炎患兒100例111眼(2020年組)，以及2019-01/12通過日間手術(shù)模式治療的新生兒淚囊炎患兒115例131眼(2019年組)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為新生兒淚囊炎；(2)經(jīng)保守治療無效；(3)需行淚道探通術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)建議行保守治療的新生兒淚囊炎；(2)急性淚囊炎患兒；(3)淚道畸形：如淚小點(diǎn)缺如、淚小點(diǎn)外翻等；(4)全身情況不穩(wěn)定：如合并呼吸道感染、肺炎等有手術(shù)禁忌的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。所有患兒施行預(yù)約入院制。所有患兒家屬簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，資料真實(shí)可靠。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患兒由同一名具有豐富淚道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施完成淚道探通術(shù)。術(shù)前患兒滴抗生素眼液，術(shù)前30min禁食禁飲。術(shù)中患兒仰臥位于手術(shù)室治療床上，固定好其頭部及四肢。術(shù)眼結(jié)膜囊滴鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，用含抗生素滴眼液及生理鹽水混合液分別自上、下淚小點(diǎn)行淚道沖洗，將淚囊中潴留的分泌物沖洗干凈。取無菌紗布或無菌棉簽置于術(shù)眼處，繃緊眼瞼皮膚暴露淚小點(diǎn)，用無菌淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚小點(diǎn)，用含生理鹽水的5mL注射器連接已涂抗生素眼膏潤滑的5號(hào)空心淚道探針，從淚小點(diǎn)垂直進(jìn)針1mm，在水平進(jìn)針約8～10mm，使探針進(jìn)入淚囊。如從上淚小點(diǎn)進(jìn)針：探針觸及骨壁后向上旋轉(zhuǎn)75°，再向下進(jìn)針(如遇阻力，可稍向后下用一點(diǎn)力使探針進(jìn)入鼻腔)；如從下淚小點(diǎn)進(jìn)針：當(dāng)探針抵達(dá)骨壁后向上旋轉(zhuǎn)90°再向下緩慢進(jìn)針，插入鼻淚管下端。一邊探通一邊注入沖洗液(推動(dòng)探針時(shí)應(yīng)注意阻力大小，如遇阻力十分明顯時(shí)，切勿將探針強(qiáng)行推進(jìn)，以免形成假道)，探針經(jīng)過淚道閉塞處時(shí)有落空感，慢慢注入生理鹽水沖洗，這時(shí)患兒有吞咽動(dòng)作或可見鼻孔有生理鹽水流出。讓探針停留1～2min，再邊沖洗邊拔出探針，以擴(kuò)張淚道閉塞處(手術(shù)過程見圖1)。術(shù)后囑患兒家長直立懷抱患兒2h，以減少嗆咳、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，并給予滴抗生素眼液對(duì)癥處理。治療期間，所有患兒均給予精心護(hù)理。

圖1 淚道探通手術(shù)經(jīng)過 A：淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)；B：旋轉(zhuǎn)探針插入鼻淚管下端；C：注入生理鹽水沖洗淚道。

1.2.2觀察指標(biāo)結(jié)合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))及我科日間手術(shù)入院登記數(shù)據(jù)和回訪數(shù)據(jù)獲取患兒資料，涉及患兒的年齡(年齡分段：3～6月齡/7～10月齡/>10月齡)、性別、出生方式(陰道分娩/剖宮產(chǎn))、出生情況(早產(chǎn)/足月產(chǎn))等人口學(xué)信息，疾病診斷(單眼/雙眼患病)、術(shù)后療效等診療信息，以及入院后取消手術(shù)、預(yù)約后未能入院患兒的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，反映新冠肺炎疫情影響下新生兒淚囊炎日間手術(shù)實(shí)行情況。術(shù)后隨訪3mo，每月復(fù)診1次。

療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無溢淚、無黏液或膿性分泌物，淚道沖洗通暢、無返流，則治愈。術(shù)后仍溢淚，黏液或膿性分泌物無緩解，淚道沖洗不通暢則治療無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)數(shù)據(jù)使用M(P25，P75)進(jìn)行描述，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩獨(dú)立樣本比較的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒基本情況比較所有患兒均成功完成淚道探通術(shù)及日間手術(shù)管理。患兒年齡分布3～29月齡。2019-01/12共收治日間住院新生兒淚囊炎115例131眼，2020-01/12共收治日間住院新生兒淚囊炎100例111眼。兩組患兒一般信息見表1。兩組患兒性別、年齡、單眼與雙眼患兒所占比例、早產(chǎn)兒與足月兒所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患兒一般信息 例(眼)

表2 兩組患兒一般信息比較

2.2兩組不同月份住院患兒人數(shù)對(duì)比2020年因新冠肺炎疫情爆發(fā)，2020-01-20/04-07我科無新生兒淚囊炎住院患兒。國內(nèi)疫情控制穩(wěn)定后，2020年4～7、12月收治患兒數(shù)量較2019年同期增加，2020年8～11月收治患兒數(shù)量低于2019年同期，見圖2。經(jīng)過嚴(yán)格的新冠肺炎排查及防御措施，2020年我科無患兒及家屬及醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎。

圖2 2019年與2020年不同月份患兒數(shù)量對(duì)比。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及療效患兒215例均順利完成淚道探通術(shù)及日間手術(shù)管理。術(shù)后所有患兒均出現(xiàn)短期哭鬧，經(jīng)積極安撫患兒情緒穩(wěn)定。7例患兒術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕度吐奶不適，給予觀察及保持上身抬高姿勢(shì)等對(duì)癥處理，患兒吐奶癥狀緩解。2例患兒術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕度發(fā)熱不適(2019年及2020年各有1例)，給予物理降溫等對(duì)癥處理，體溫降至正常。所有患兒術(shù)后無嗆咳、窒息等不良反應(yīng)，無假道、淚小管撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3mo，每月復(fù)診1次。其中患兒1例1眼在術(shù)后1mo隨訪時(shí)發(fā)生淚道感染，經(jīng)治療后感染控制，淚道沖洗通暢。2019年有1例2歲患兒1眼經(jīng)治療后無效，再次行淚道探通沖洗術(shù)后治愈。其余患兒214例241眼經(jīng)治療后均治愈，治愈率為99.6%(241/242)。

2.4預(yù)約患兒未入院情況所有患兒實(shí)行預(yù)約入院制，2019-01/2020-12預(yù)約未入院患兒共20例。其中爽約未到醫(yī)院的有15例(75%)，2020年預(yù)約患兒爽約率(50%，10/20)明顯高于2019年(25%，5/20)。到醫(yī)院后經(jīng)初步評(píng)估不適合入院的患兒有4例(20%)，2019年2例，2020年2例；2019年有1例(5%)患兒因其他情況未能入院。

3討論

3.1新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)進(jìn)行日間手術(shù)管理的優(yōu)勢(shì)及趨勢(shì)新生兒淚囊炎是由于鼻淚管下端開口處的胚胎殘膜在發(fā)育過程中不退縮，或因開口處為上皮碎屑所堵塞，致使鼻淚管不通暢，淚液和細(xì)菌潴留在淚囊中，引起繼發(fā)性感染所致的以溢淚、結(jié)膜囊分泌物為主要臨床表現(xiàn)的先天性眼科疾病，治療首選淚囊按摩和局部滴抗生素滴眼液，如不能改善則采取淚道沖洗，若保守治療無效，可考慮淚道探通術(shù)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于保守治療無效的新生兒淚囊炎,實(shí)行淚道沖洗聯(lián)合淚道探通術(shù)是安全有效可行的[4]。因淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎，多采用表面麻醉，手術(shù)簡單，操作時(shí)間短，創(chuàng)傷輕微，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥易觀察，故適宜開展日間手術(shù)[5]。因日間手術(shù)具有靈活、便利且高效的優(yōu)勢(shì)，已逐漸得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[1]，我科也已開展多種眼部疾病日間手術(shù)管理，開展的淚道日間手術(shù)，主要以成人淚道手術(shù)為主，為了幫助經(jīng)保守治療無效，需行淚道探通術(shù)的新生兒淚囊炎患兒減少等待時(shí)間、縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用等，我科于2019-01開展了新生兒淚囊炎淚道探通沖洗術(shù)的日間手術(shù)管理。

開展新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)日間手術(shù)模式，與普通住院手術(shù)模式相比，開展日間手術(shù)不僅縮短了住院時(shí)間，加快了床位周轉(zhuǎn)及手術(shù)間使用率，大大縮短了患兒術(shù)前的等床時(shí)間，同時(shí)減少了住院費(fèi)用[8]。與門診手術(shù)相比較，住院期間給予患兒精心護(hù)理干預(yù)，可及時(shí)觀察患兒病情變化，并及時(shí)給予救治，不延誤患兒病情；術(shù)前、術(shù)后宣教更加充分到位，醫(yī)患溝通更加順暢，提高了手術(shù)質(zhì)量和效率以及患者滿意度；加上日間病房有完善的術(shù)后復(fù)查及門診預(yù)約系統(tǒng)，保證了患兒手術(shù)后期的隨訪和管理[8]。此外患兒住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，按照不同醫(yī)保類型進(jìn)行報(bào)銷，切實(shí)減輕患兒家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)實(shí)行日間手術(shù)管理是安全有效可行的。

本研究發(fā)現(xiàn)2020年4～7、12月新生兒淚囊炎住院總?cè)藬?shù)明顯多于2019年同期，加上在新冠肺炎疫情常態(tài)化的防控形勢(shì)下，為了滿足患者就醫(yī)需求，縮短住院時(shí)間，避免患者聚集，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，開展日間手術(shù)尤其重要[9]。研究發(fā)現(xiàn)，在新冠肺炎疫情期間，日間手術(shù)與傳統(tǒng)模式相比，更有利于疫情的防控[2]。因此開展新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)日間手術(shù)可以做到醫(yī)患共贏，具有臨床推廣價(jià)值，也是眼科未來的發(fā)展方向之一。

3.2預(yù)約患兒未入院原因分析患兒家長預(yù)約入院時(shí)會(huì)被告知入院注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備。入院前1d，醫(yī)務(wù)人員以電話通知患兒入院，核實(shí)是否入院，并再次告知術(shù)前準(zhǔn)備。預(yù)約后而未入院的原因主要以患兒原因居多，與李莎等[10]研究結(jié)果相似。75%爽約未到醫(yī)院的患兒，可能與患兒合并感冒、肺炎、腹瀉等疾病導(dǎo)致全身情況不穩(wěn)定而爽約，或改期入院。部分患兒家長也可能因等待時(shí)間較長，對(duì)手術(shù)治療準(zhǔn)備不充分，或因經(jīng)濟(jì)因素、交通不便等，選擇其他醫(yī)院治療而爽約。2020年爽約人數(shù)明顯多于2019年，尤其是2020年1月下旬至4月上旬，這期間因新冠肺炎疫情爆發(fā)，醫(yī)院、社會(huì)、個(gè)人均積極響應(yīng)國家號(hào)召，做好疫情防控工作[11-12]，部分家長擔(dān)心感染新冠肺炎選擇居家隔離、減少外出及不必要的就醫(yī)，或者因疫情期間醫(yī)院管控嚴(yán)格，就診、辦理住院程序較以往繁瑣而爽約。另有一部分患兒到院后，經(jīng)初步評(píng)估不適合入院，這部分患兒因感冒、肺炎等疾病導(dǎo)致全身情況不穩(wěn)定，故建議患兒全身情況穩(wěn)定后改期入院。

3.3疫情影響下新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)日間手術(shù)管理的挑戰(zhàn)及展望雖然經(jīng)國家、社會(huì)積極努力國內(nèi)疫情已趨穩(wěn)定，醫(yī)療秩序已常態(tài)化，但目前海外疫情仍呈爆發(fā)趨勢(shì)，且傳染性極強(qiáng)，形勢(shì)不容樂觀[13]。加上日間手術(shù)患者周轉(zhuǎn)快、病區(qū)人員流動(dòng)性大，患兒免疫力差，一旦出現(xiàn)COVID-19感染者進(jìn)入日間手術(shù)流程，極易造成病區(qū)聚集性感染[2]。因此，日間手術(shù)的開展及推進(jìn)仍面臨著巨大挑戰(zhàn)?？梢云诖氖牵ㄟ^加強(qiáng)全員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、疫情宣教，強(qiáng)化日間手術(shù)流程全員篩查，強(qiáng)化日間手術(shù)人員防護(hù)措施，優(yōu)化日間手術(shù)患者全流程管理，做好醫(yī)療環(huán)境的精細(xì)管理，加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理能力，借鑒其他地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)，吸取其他地區(qū)失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可進(jìn)一步提高疫情期間開展日間手術(shù)的安全性與可靠性[2,8,14]。同時(shí)疫情期間對(duì)于新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)日間手術(shù)管理模式的優(yōu)化，也可為其他日間手術(shù)及擇期手術(shù)管理提供有利的參考價(jià)值。

2俞德梁, 劉小南, 寧鵬濤, 等.新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下日間手術(shù)服務(wù)推進(jìn)與優(yōu)化的策略.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊 2020;22(11):823-827

5解放軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)眼科學(xué)分會(huì).我國眼科日間手術(shù)流程專家共識(shí)(2018年).中華眼科雜志 2018;54(12):883-886

8付晶, 魏文斌, 馬張芳, 等.我院眼科日間手術(shù)管理模式的發(fā)展及探索.中國醫(yī)院管理 2018;38(8):51-52