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    心血管疾病患者Ⅱ期心臟康復完成率及其影響因素分析

    2021-11-07 07:28:26王祎江露瑩吳岳張書敏王闖世馮雪
    中國循環(huán)雜志 2021年10期
    關鍵詞:完成率門診次數(shù)

    王祎,江露瑩,吳岳,張書敏,王闖世,馮雪

    心腦血管疾病是全球第一大死亡原因,2006~2016 年,全球心腦血管疾病造成的死亡人數(shù)增加了14.5%[1]。在中國,心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)預估達3.3 億人[2]。心臟康復是心血管疾病患者臨床醫(yī)療的重要組成部分,心臟康復為通過提供生理活動、心理干預重建患者正常社會生活能力,幫助患者回歸工作和生活的一系列治療活動[3]。心臟康復分為三期[4]:Ⅰ期康復,又稱急性期康復,即住院期間的康復,主要目的是縮短住院時間,促進患者日常生活能力及運動能力的恢復,避免臥床帶來的不利影響;Ⅱ期康復,又稱恢復期康復,從患者出院開始延續(xù)3~6 個月,幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式,以復職和回歸社會為目標,主要在門診進行,此階段一般需完成12 周、36 次的康復干預;Ⅲ期康復,又稱維持期康復,是Ⅱ期康復的延續(xù),以健康生活習慣養(yǎng)成、危險因素控制和健康管理方式構建為目標,主要開展于患者的家庭或社區(qū)。

    大量研究表明,參與心臟康復可顯著降低全因死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、不良心血管事件發(fā)生率,提高生活質(zhì)量[5-10]。心臟康復的適應證包括冠心病、慢性心力衰竭、外周血管疾病、伴有心血管疾病危險因素等。盡管已證明心臟康復的益處,眾多指南推薦級別為Ⅰ類,證據(jù)級別為A 級[11-13],但Ⅱ期心臟康復在實踐中仍未得到患者的充分認識,參與門診心臟康復項目的患者人數(shù)依舊非常少,康復次數(shù)≥24 次的患者比例更低。在美國,門診心臟康復參與率為19%~34%[14];在英國,完成≥8 周門診康復的及格患者僅占參與門診康復患者的13%[15],中國相關數(shù)據(jù)資料很少。

    國內(nèi)對門診心臟康復的干預手段、安全性及有效性已進行了不少研究,但關于Ⅱ期心臟康復患者參與情況及完成率的資料很少,故本研究旨在調(diào)查本中心患者參與Ⅱ期心臟康復的情況,探討影響患者完成率高低的因素,以供全國各地的心臟康復中心借鑒,為其開展工作提供經(jīng)驗和依據(jù),從而提高患者門診心臟康復的參與度、依從性和完成率。

    1 資料與方法

    研究對象:選取2017 年3 月至2019 年12 月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復中心開始門診心臟康復治療并在此期間結束治療、有病歷資料留存的144 例患者。

    研究方法:采用自制的《Ⅱ期心臟康復完成率影響因素調(diào)查問卷》,通過查閱患者病歷及電話隨訪收集研究對象的資料,同時統(tǒng)計患者在2017 年3月至2019 年12 月期間開始并明確結束心臟康復或在此期間開始并超過3 個月未繼續(xù)康復患者的所有運動康復次數(shù)。

    研究工具:通過文獻回顧結合臨床經(jīng)驗,最終確定年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別、教育水平、冠心病病史、手術類型、接受Ⅰ期康復、美國心肺康復協(xié)會(AACVPR)危險分層、出院后發(fā)生不良心血管事件(心臟停搏、惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死、死亡等)、住院天數(shù)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg,或舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、血脂異常、高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L,或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L)、吸煙、家族史、醫(yī)保類型、職業(yè)、平日繁忙情況、地域、行程時間(居住地至心臟康復中心)、醫(yī)生推薦Ⅱ期心臟康復共計21 個可能影響完成率的因素,將以上影響因素編入自制的《Ⅱ期心臟康復完成率影響因素調(diào)查問卷》。

    分組方法:美國一項研究顯示,患者參加Ⅱ期心臟康復的平均次數(shù)為24 次,康復超過25 次的患者在5 年內(nèi)死亡的概率比24 次以下的患者低19%[16]。此外,美國另一項研究將參與Ⅱ期康復36次以上定義為“高康復劑量”[17]。國內(nèi)尚未對Ⅱ期康復完成率有明確界定,根據(jù)上述資料,結合我國及本中心實際情況,本研究將Ⅱ期康復次數(shù)≥24 次定義為高完成率,<24 次定義為低完成率,并據(jù)此分為高完成率組和低完成率兩組。

    統(tǒng)計學方法:采用SAS 9.4 軟件分析所有數(shù)據(jù),服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述,組間比較使用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)描述,組間比較使用卡方檢驗。單因素分析P<0.1 的指標納入多因素分析模型,使用Logistic 回歸模型(逐步法)篩選Ⅱ期心臟康復完成率的影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 144 例Ⅱ期心臟康復患者基線特征(表1)

    表1 144 例Ⅱ期心臟康復患者基線特征 [例(%)]

    144 例患者平均年齡為(51.66±13.54)歲,平均BMI 為(25.27±3.91)kg/m2,99 例(68.8%)為男性,96 例(66.7%)有冠心病病史。單純經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者共計78 例(54.2%)?;颊咂骄≡簳r間(9.76±9.34)d。122 例(84.7%)患者未接受Ⅰ期康復,126 例(87.0%)患者出院后未發(fā)生不良心血管事件。74 例(51.4%)患者AACVPR 危險分層為高危。105 例(72.9%)患者有北京醫(yī)保。78 例(54.2%)患者行程(居住地至心臟康復中心)時間≤30 min,92 例(63.9%)患者無醫(yī)生推薦康復。

    2.2 Ⅱ期心臟康復患者完成率單因素分析(表2)

    表2 Ⅱ期心臟康復患者完成率單因素分析結果[例(%)]

    高完成率組,即Ⅱ期康復次數(shù)≥24 次的患者共27 例(18.75%);低完成率組,即Ⅱ期康復次數(shù)<24次的患者共117例(81.25%)??祻痛螖?shù)最少1次,最多87 次,平均參加康復次數(shù)為13 次。

    與低完成率組患者相比,高完成率組患者年齡更大,有冠心病病史的患者比例更高,平日更有時間,經(jīng)醫(yī)生推薦康復比例更高(P均<0.05),手術類型、職業(yè)兩組差異無統(tǒng)計學意義。

    2.3 影響患者參與Ⅱ期心臟康復完成率的Logistic 回歸分析

    將單因素分析P<0.1 的變量(包括年齡、冠心病病史、手術類型、職業(yè)、平日繁忙情況、醫(yī)生推薦)納入多因素Logistic 回歸模型,使用逐步法篩選變量,結果顯示,年齡(OR=1.496,95%CI:1.046~2.138,P=0.0273)、有無醫(yī)生推薦(OR=2.527,95%CI:1.059~6.033,P=0.0367)是心臟康復完成率的獨立影響因素。

    3 討論

    有研究認為,參加門診心臟康復的高峰年齡在50~65 歲,70 歲以后參與度明顯下降[17-20]。大多數(shù)研究都表明,女性參與門診心臟康復項目的人數(shù)少于男性[21-25]。一項研究顯示,受教育程度與心臟康復參與度有關[20]。本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者中,以中老年人居多,平均年齡為(51.7±13.5)歲,68.8%為男性,64.6%學歷較高(本科學歷及以上)。

    美國一項涉及4 412 例患者的研究中,Ⅱ期康復次數(shù)從1~67 次,中位數(shù)為21 次[26]。另一項研究發(fā)現(xiàn),在心肌梗死后的90 d 內(nèi)參加Ⅱ期康復次數(shù)的中位數(shù)為13 次[27]。本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者中,康復次數(shù)最少1 次,最多87 次。與國外對比,本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者年齡偏低,次數(shù)較少,但參與者中,都以男性或高學歷患者居多。

    本研究結果顯示,年齡是Ⅱ期心臟康復完成率高低的獨立影響因素。高完成率組的平均年齡為(57.33±12.40)歲,低完成率的平均年齡為(50.35±13.50)歲。年齡每增加10 歲,康復高完成率的可能性為參照年齡的1.496 倍。一項研究分析了年齡與門診心臟康復依從性的關系,顯示65 歲以上的患者比年輕的患者更依從,參與水平更高[26]。結合單因素分析的結果猜測,年齡更大的患者已經(jīng)退休,時間相對充裕,更有動力和精力積極參與心臟康復。

    此外,本研究結果顯示,有無醫(yī)生推薦也是Ⅱ期心臟康復完成率高低的獨立影響因素。醫(yī)生推薦參加Ⅱ期心臟康復者高完成率是無醫(yī)生建議人群的2.527 倍??梢姡R床醫(yī)生的推薦對Ⅱ期心臟康復高完成率有著至關重要的影響。有研究顯示,當被醫(yī)生積極地推薦做康復,患者的參與度和依從性都會提高?;颊邔εR床醫(yī)生的認可度、信任度較高,大部分人會依從醫(yī)生的治療建議,更有可能長期堅持心臟康復[28-29]。

    參與是完成Ⅱ期心臟康復的第一步。國外研究顯示,提高康復參與度可以考慮盡早為患者預約心臟康復,在預約前2~3 d 進行電話提醒,或采用專屬聯(lián)絡員提供康復計劃,促進門診轉(zhuǎn)診,或采用自動的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等策略[30]。另外,在康復過程中為患者提供心臟康復個性化咨詢也會提高其依從性[31]。有研究發(fā)現(xiàn),參加了飲食課程、放松訓練(無論形式是個人還是團體)和團體心理咨詢、藥物咨詢和生活方式改變課程的患者,依從性更高[26]。高完成率可能也與團體活動相關,參與康復的患者融入小組或俱樂部,在有類似經(jīng)歷和分享經(jīng)驗的患者團隊里更有歸屬感。此外,醫(yī)生關心患者的時間≥15 min/周、專業(yè)人士的鼓勵、提高患者滿意度、足夠的空間以及設備都有可能提高患者完成率。

    本研究亦存在局限性,本研究為單中心的回顧研究,收集的病例數(shù)量有限,所選研究對象不能代表目前國內(nèi)其他心臟康復中心的現(xiàn)狀以及國內(nèi)患者Ⅱ期心臟康復的整體參與情況和完成率,因而所得研究結果還有待多中心、大樣本研究進一步證實,為臨床工作提供更高質(zhì)量的研究證據(jù)和改進策略。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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