芪苓祛瘀方治療特發(fā)性膜性腎病脾虛腎瘀證41例

王湘 陳麗華 譚蕓芝

特發(fā)性膜性腎病是導(dǎo)致腎病綜合征的主要原因，主要病理學(xué)特征為大量的免疫復(fù)合物在腎小球毛細(xì)血管伴上皮側(cè)沉積，或無癥狀，或表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等[1]。目前中醫(yī)尚缺乏特發(fā)性膜性腎病的確切命名，根據(jù)其臨床主要證候特點將其歸為“水腫”“尿濁”的范疇，該病的特點為以腎氣虧虛為本，以濁毒、濕熱、瘀血為標(biāo)實，引起腎絡(luò)瘀阻不通，逐漸形成氣虛血瘀證，治療應(yīng)注重微觀和宏觀相結(jié)合[2]。目前中醫(yī)藥在特發(fā)性膜性腎病的療效已得到普遍的認(rèn)可，在減輕腎組織損傷、改善腎功能、降低毒副作用等方面發(fā)揮著積極作用[3]。本研究對41例特發(fā)性膜性腎病脾虛腎瘀證患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合芪苓祛瘀方治療，分析其臨床運用價值。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月～2020年12月在恩施土家苗族自治州中心醫(yī)院就診的85例特發(fā)性膜性腎病脾虛腎瘀證患者，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為2組。研究組43例，脫落2例，剩余41例，男28例，女13例，年齡35～62歲，平均(47.02±7.30)歲，病程2～17年，平均(8.42±2.09)年，體重指數(shù)(24.03±1.60)kg/m2，臨床分期分為Ⅰ期17例、Ⅱ期24例。對照組42例，脫落1例，剩余41例，男24例，女17例，年齡37～61歲，平均(47.38±7.12)歲，病程2～16年，平均(8.13±2.25)年，體重指數(shù)(24.16±1.71)kg/m2，臨床分期分為Ⅰ期19例、Ⅱ期22例。兩組在男女比、臨床分期、體重指數(shù)、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究所有措施經(jīng)恩施土家苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《腎臟病學(xué)》中特發(fā)性膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)腎活檢確診；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾虛腎瘀證的標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥包括腰脊酸痛、全身浮腫、疲倦乏力、全身浮腫、泄瀉，次癥包括月經(jīng)失調(diào)、精神萎靡、肢體麻木、肌膚甲錯，舌白苔膩，脈沉細(xì)；(3)愿意參與本試驗，簽訂知情同意書；(4)依從性良好，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征等其他腎臟病變；(2)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等病變；(3)近30天進(jìn)行免疫抑制劑、激素、抗生素等相關(guān)藥物治療；(4)嚴(yán)重精神病變，不能正常交流；(5)妊娠、備孕、哺乳的婦女；(6)乙肝病毒、HIV感染、紅斑狼瘡等因素引起的繼發(fā)性膜性腎??；(7)嚴(yán)重血栓、腎衰、感染性病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動退出者；(2)失訪者；(3)各種原因改變治療方案者。

1.5 治療方法

對照組：采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，包括口服他克莫司膠囊(生產(chǎn)廠家：安斯泰來制藥中國有限公司分裝，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20150101，規(guī)格：0.5 mg，生產(chǎn)批號：20190911，20200609)，每日劑量0.05 mg/kg，每日2次，早餐前1小時晚餐后2小時服用，口服潑尼松片(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021207，生產(chǎn)批號：20190920，20200512)，每日3次，每次10 mg，連續(xù)治療12周。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合芪苓祛瘀方治療，方中組成黃芪30 g、土茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、澤瀉10 g、車前子15 g、丹參10 g、紅花10 g、麥冬15 g、玄參10 g、積雪草15 g、龜甲10 g、酒制烏梢蛇10 g、地龍10 g、蟬蛻10 g、冬瓜皮15 g，隨癥加減，胸水者加葶藶子10 g、大腹皮15 g；濕熱壅滯者，加黃芩15 g，黃連6 g；脾腎虧虛者，加仙茅10 g，薏苡仁15 g；氣陰兩虛者，加山藥15 g、太子參15 g。水煎服，每日一劑，由本院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑取汁200 mL，分裝成2袋，早晚兩次溫服。連續(xù)治療12周。

1.6 療效判定

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[5]，對患者的主癥、次癥中的癥狀進(jìn)行量化分級評分，根據(jù)無輕中重四個等級，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0、1、2、3分，各癥狀評分總和為證候積分，擬定：(1)治愈，癥狀、體征基本消失，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，證候積分降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征明顯改善，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標(biāo)部分恢復(fù)正常，證候積分降低≥70%，但不足95%；(3)有效，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，但均未恢復(fù)正常，證候積分降低≥30%，但不足70%；(4)無效，癥狀、體征無改善，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標(biāo)無改變，證候積分降低<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/41×100%。

1.7 觀察指標(biāo)

(1)采集患者治療前后肘正中的外周靜脈血，經(jīng)3000 r/min進(jìn)行離心15分鐘，靜置后取上層清液放于無菌恒溫箱中待測，運用全自動生化分析儀(博科 BK-400型)對機體主要指標(biāo)進(jìn)行檢測，運用鄰苯三酚紅鉬法測定24小時尿蛋白定量的水平，運用溴甲酚綠法測定血清白蛋白的水平；采集患者治療前后的晨起尿液，運用全自動生化分析儀測定尿蛋白、尿肌酐的水平，并計算尿蛋白/肌酐的比值。(2)運用血液流變儀(淄博恒拓 HT-100B型)測定患者血液流變學(xué)指標(biāo)的水平，包括血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體的水平。(3)運用WHO生活質(zhì)量測定量表(WHO quality of Life，WHOQOL)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[6]，包括生理、環(huán)境、社會關(guān)系、獨立性、心理、環(huán)境、精神支柱等6個領(lǐng)域情況，分為1～5分，分值越大生活質(zhì)量越差。(4)治療期間，記錄和統(tǒng)計兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭痛、焦慮等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組患者在治療后的總有效率為95.12%(39/41)，對照組為80.49%(33/41)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組的腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組的24小時尿蛋白定量、白蛋白、尿蛋白/肌酐無明顯差異；兩組治療后的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐明顯降低，白蛋白明顯升高(P<0.05)；治療后，研究組的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比對照組低，白蛋白比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組的血液流變學(xué)比較

治療前，兩組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體無明顯差異；兩組治療后的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的血液流變學(xué)比較

2.4 兩組的生活質(zhì)量比較

治療前，兩組的WHOQOL評分無明顯差異；兩組治療后的WHOQOL評分顯著降低，以研究組降低更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的

2.5 兩組的藥物不良反應(yīng)比較

研究組的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的藥物不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

特發(fā)性膜性腎病好發(fā)于中老年人，約40%的患者可發(fā)展為終末期腎臟病，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[7]。特發(fā)性膜性腎病的主要病理為腎小球基底膜增厚、免疫復(fù)合物彌漫性在上皮沉積，足細(xì)胞在受到刺激后可釋放大量的炎癥介質(zhì)，引發(fā)腎組織發(fā)生形態(tài)學(xué)改變[8]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療特發(fā)性膜性腎病以藥物保守治療為主，多選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，雖有助于減輕臨床癥狀，但無法逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，停藥后易反復(fù)發(fā)作，且長期治療可引起一定的不良反應(yīng)，影響患者的治療效果[9]。

特發(fā)性膜性腎病的根本病機為脾虛腎瘀，機體虛實夾雜，陽不化氣，濕瘀阻絡(luò)、脾腎陽虛、風(fēng)邪伏腎，脾失健運，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，瘀阻腎絡(luò)，發(fā)為此癥[10]。本研究選用芪苓祛瘀方治療，方中以黃芪、茯苓作為君藥；黃芪能益氣固表，利尿托瘡；茯苓能健脾安神，利水滲濕；虎杖、黨參、姜黃、水蛭、地龍用于臣藥；姜黃能破血行氣，散寒通經(jīng)，祛風(fēng)止痛；虎杖能利膽退黃、清熱涼血，散瘀止痛；黨參能健脾益肺、養(yǎng)血生津；水蛭能通經(jīng)破血，消瘕逐瘀；地龍能清熱定驚，平喘通絡(luò)、利尿；白花蛇舌草、鬼箭羽用作佐使藥；鬼箭羽能通經(jīng)止痛、殺蟲、破血消腫等；白花蛇舌草能清熱利濕，解毒。全方合用，共同發(fā)揮健脾益氣、燥濕利水、清熱解毒、活血散瘀、通經(jīng)止痛等作用，實現(xiàn)標(biāo)本同治，先后天同補，氣血調(diào)和，腎絡(luò)暢通的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床有效率比對照組高，WHOQOL評分比對照組低。結(jié)果提示，芪苓祛瘀方可提高特發(fā)性膜性腎病脾虛腎瘀證的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

尿蛋白是評估特發(fā)性膜性腎病病情的重要指標(biāo)，蛋白尿可加重腎損傷，其水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11]。白蛋白具有抗血小板聚集、抗凝血的作用，在特發(fā)性膜性腎病患者血清中呈低表達(dá)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比對照組低，白蛋白比對照組高。結(jié)果表明，芪苓祛瘀方有助于改善特發(fā)性膜性腎病患者的腎功能，提高血清白蛋白水平。

血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血液流變學(xué)關(guān)系密切，特發(fā)性膜性腎病患者伴有明顯的瘀血癥狀，血液處于高凝狀態(tài)[13]。白蛋白水平降低，交替滲透壓降低后，可引起血容量減少，引起特發(fā)性膜性腎病血容量減少，血液黏稠度增加。加之蛋白質(zhì)從尿液中丟失，可造成機體纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)失衡，進(jìn)一步加重血液的高凝狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體比對照組低。結(jié)果表明，芪苓祛瘀方可顯著改善特發(fā)性膜性腎病患者的血液流變學(xué)水平，有助于改善局部血液循環(huán)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組。結(jié)果表明，芪苓祛瘀方有助于降低單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療特發(fā)性膜性腎病引起的藥物不良反應(yīng)，對提高患者的依從性具有積極意義。

綜上所述，芪苓祛瘀方可提高特發(fā)性膜性腎病脾虛腎瘀證的療效，改善腎功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。