原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中困難減壓的處理

張施遠(yuǎn) 廖 進(jìn) 蔣永明

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一種以面部三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作電擊樣疼痛為特征的顱神經(jīng)疾病。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）作為針對PTN 病因的治療手段，療效確切，安全，復(fù)發(fā)率低，成為目前公認(rèn)的治療PTN的首選手術(shù)方法[1]。臨床上，MVD中困難減壓的情況時(shí)有發(fā)生，困難減壓常常會(huì)直接或間接導(dǎo)致手術(shù)無效、復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的增多。2013 年1 月至2019 年12 月采用MVD治療PTN共408例，其中56例為術(shù)中困難減壓，現(xiàn)將相關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料408 例中，術(shù)中常規(guī)減壓352 例，困難減壓56例。常規(guī)減壓352例中，男168例，女184例；年齡39～76 歲，平均（47.8±4.1）歲；病程1～7 年，平均（5.3±1.4）年；疼痛位于左側(cè)179 例、右側(cè)173 例。困難減壓56 例中，男31 例，女25 例；年齡43～78 歲，平均（51.1±3.8）歲；病程2～8年，平均（5.8±0.9）年；疼痛位于左側(cè)27例，右側(cè)29例。兩組病人一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前磁共振體層成像腦血管顯影術(shù)（magnetic resonance tomopraphic angiography，MRTA）檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。常規(guī)減壓組274 例（77.8%）影像學(xué)檢查顯示患側(cè)三叉神經(jīng)根部存在明確血管壓迫；困難減壓組46 例（82.1%）顯示患側(cè)三叉神經(jīng)根部存在明確血管壓迫。

1.3 術(shù)中困難減壓的定義 手術(shù)困難程度是一個(gè)相對概念，與局部三叉神經(jīng)與血管的解剖變異以及術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等多種因素有關(guān)。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無對“困難減壓”概念的準(zhǔn)確定義。我們結(jié)合于炎冰[2]、邢亞洲等[3]報(bào)道意見以及我們自身的經(jīng)驗(yàn)，將以下幾種情況認(rèn)定為困難減壓：①橋腦小腦角（cerebello?pontine angle，CPA）空間狹窄導(dǎo)致顯露困難；②CPA區(qū)蛛網(wǎng)膜嚴(yán)重增厚粘連導(dǎo)致解剖及顯露三叉神經(jīng)根部（root entry zone，REZ）困難；③責(zé)任血管多處壓迫三叉神經(jīng)REZ 區(qū)，導(dǎo)致推離責(zé)任血管以及放置墊棉困難；④責(zé)任血管發(fā)出較多穿動(dòng)脈至腦干，造成推移或者放置墊棉困難；⑤責(zé)任血管為粗大、迂曲的椎-基底動(dòng)脈，推移困難；⑥巖靜脈明顯遮擋，造成三叉神經(jīng)顯露和操作困難。

1.4 術(shù)中困難減壓的處理方法 常規(guī)采用枕下乙狀竇后入路開顱。4例術(shù)前通過MRI判定為CPA 區(qū)空間狹小，術(shù)前行腰大池引流術(shù)，術(shù)中足夠耐心地緩慢釋放腦脊液減壓，并通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，調(diào)整病人頭部傾斜角度，使小腦組織自然向下塌陷。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)巖骨骨質(zhì)增生而影響REZ 區(qū)神經(jīng)血管顯露，使用金剛砂磨頭耐心磨除突出的骨質(zhì)，從而顯露隱藏其下的責(zé)任血管（圖1A～C）。

對于局部神經(jīng)與血管關(guān)系比較復(fù)雜的情況，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡進(jìn)行手術(shù)。利用神經(jīng)內(nèi)鏡的廣角鏡頭以及抵近觀察的優(yōu)勢，可以多角度地觀察、確認(rèn)，充分了解局部神經(jīng)與血管的相互關(guān)系，從而更有效地識(shí)別責(zé)任血管。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管為迂曲擴(kuò)張的椎動(dòng)脈3 例，基底動(dòng)脈9例（圖1D、1E），張力高，無法將其有效推離壓迫點(diǎn)，采取“架橋”的方法，從壓迫點(diǎn)遠(yuǎn)端的腦干面上由遠(yuǎn)及近逐步放入多塊墊棉，將其從三叉神經(jīng)REZ 區(qū)推離開，或共同分擔(dān)該動(dòng)脈對三叉神經(jīng)的壓力，最后在壓迫點(diǎn)處妥善置入墊棉，從而達(dá)到減壓的目的。

術(shù)中5例責(zé)任血管發(fā)出一支或多支供應(yīng)腦干的穿支（圖1F～J），在推移責(zé)任血管時(shí)，這些細(xì)小的穿支血管制約責(zé)任血管的位移以及阻礙墊棉的順利置入，在嚴(yán)格保證穿支血管完好的前提下，充分松解血管周圍的蛛網(wǎng)膜，盡可能順著其穿支血管的方向“適合而止”地將責(zé)任血管推離REZ區(qū)，沒有冒著扯斷穿支血管的風(fēng)險(xiǎn)將其推移。稍微的改變責(zé)任血管推移的角度和方向，繃緊的穿支血管的張力會(huì)明顯下降，也不會(huì)影響責(zé)任血管的減壓效果。

圖1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中困難減壓時(shí)術(shù)中觀察

巖靜脈主干或其分支明顯遮擋REZ 區(qū)顯露7例，銳性擴(kuò)大松解巖靜脈屬支之間蛛網(wǎng)膜及索帶，利用這些間隙完成操作。也可采用經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂入路向三叉神經(jīng)根方向探查，充分利用自然間隙，避開巖靜脈，盡可能不切斷巖靜脈屬支。

1.5 療效評(píng)定 術(shù)后隨訪0.5～5年，采用Brisman 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[4]：A級(jí)，術(shù)后疼痛完全消失；B級(jí)，術(shù)后疼痛緩解＞90%，偶爾服用藥物；C 級(jí)，疼痛減輕或服藥量減少50%～90%；D級(jí)，術(shù)后疼痛無緩解。A級(jí)和B級(jí)判定為有效，C級(jí)和D級(jí)判定為無效。疼痛即刻緩解為術(shù)后疼痛立即消失或者達(dá)到B級(jí)緩解。延遲緩解為術(shù)后疼痛未能立即達(dá)到B 級(jí)以上緩解，但在半年內(nèi)緩解達(dá)到B級(jí)或以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中責(zé)任血管情況①困難減壓組：單純小腦上動(dòng)脈壓迫29 例，小腦上動(dòng)脈+巖靜脈壓迫9 例，單純小腦前下動(dòng)脈壓迫6 例，基底動(dòng)脈壓迫9 例，椎動(dòng)脈壓迫3例。②常規(guī)減壓組：單純小腦上動(dòng)脈壓迫285例，小腦上動(dòng)脈+巖靜脈壓迫21例，單純小腦前下動(dòng)脈壓迫46例。

2.2 手術(shù)療效比較 常規(guī)減壓組術(shù)后即刻緩解37例，延遲緩解14例，無效5例；困難減壓組術(shù)后即刻緩解267例，延遲緩解62例，無效23例。常規(guī)減壓組術(shù)后即刻緩解率（75.85%，267/352）高于困難減壓組（66.07%，37/56），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。常規(guī)減壓組術(shù)后有效率（93.54%，329/352）與困難減壓組（91.07%，51/56）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 常規(guī)減壓組術(shù)后發(fā)生面部麻木4例，頭暈頭痛13例，不全面癱3例，皮下積液3例，顱內(nèi)感染2例，血腫2例。困難減壓組術(shù)后發(fā)生面部麻木2 例，頭暈頭痛11 例，皮下積液1 例，顱內(nèi)感染1例，血腫1 例。常規(guī)減壓組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（7.7%，27/352）與困難減壓組（10.7%，16/56）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組均無手術(shù)死亡病例及嚴(yán)重后遺癥。

3 討論

自Jannetta 等[5]開創(chuàng)并推廣應(yīng)用MVD 治療PTN等顱神經(jīng)疾病以來，大量臨床實(shí)踐已證實(shí)其療效確切，但術(shù)中困難減壓的情況時(shí)有發(fā)生。為達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，往往在困難減壓已經(jīng)出現(xiàn)的情況下，仍繼續(xù)嘗試接近REZ區(qū)或盡量將責(zé)任血管推離神經(jīng)根部，因此使得諸如巖靜脈撕裂、神經(jīng)損傷以及動(dòng)脈穿支血管破裂等意外情況的發(fā)生率增加，甚至可能出現(xiàn)術(shù)中大出血而造成不可預(yù)知的后果。趙有讓等[6]報(bào)道的12 239 例MVD 病例中出現(xiàn)困難減壓局面占13.3%。本文408 例中，出現(xiàn)困難減壓56 例，占13.73%，與其基本一致。困難減壓局面的出現(xiàn)是病人自身神經(jīng)血管解剖變異以及術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等多因素共同作用的結(jié)果。本文結(jié)果表明，困難減壓并不是影響術(shù)后即刻緩解以及術(shù)后總體療效的決定性因素，只要術(shù)中處理得當(dāng)，困難減壓術(shù)后也可以取得很好的療效。為了較為順利地處理這一特殊情況，我們應(yīng)該遵循三個(gè)要點(diǎn)：①術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估，以避免形成困難減壓的局面；②熟悉和掌握一些常見的困難減壓的術(shù)中應(yīng)對策略；③術(shù)中秉持適可而止的理念。

3.1 責(zé)任動(dòng)脈呈多點(diǎn)壓迫三叉神經(jīng)REZ 區(qū) 典型的三叉神經(jīng)受壓情況為REZ區(qū)受單根動(dòng)脈形成的血管攀壓迫，其壓迫點(diǎn)通常為一處。但責(zé)任血管多點(diǎn)式甚至立體壓迫三叉神經(jīng)的情況，則較為復(fù)雜，若在其中一個(gè)神經(jīng)血管接觸點(diǎn)處置入墊棉往往會(huì)加重該血管對其余壓迫點(diǎn)的壓力，而反復(fù)的置入和調(diào)整墊棉的位置又常常會(huì)損傷三叉神經(jīng)或者其周圍細(xì)小血管。我們術(shù)中遇到12 例這樣的病人，9 例為多點(diǎn)壓迫，3例為三維立體壓迫；對于多點(diǎn)壓迫，我們使用稍小一點(diǎn)的墊棉，先妥善墊離最靠近REZ區(qū)的壓迫點(diǎn)，再按照由近至遠(yuǎn)的順序，分別對所有能確認(rèn)的壓迫點(diǎn)進(jìn)行墊離；對于可疑的壓迫點(diǎn)，我們沒有去刻意地墊離；對于血管呈三維立體壓迫的情況，我們會(huì)將墊棉塑形成薄片狀，輕柔地包裹三叉神經(jīng)，以便完整地將其與血管隔離開；術(shù)后隨訪表明除2 例為有效之外，其余10例均在顯效以上。

3.2 椎-基底動(dòng)脈迂曲、延長難以推移 責(zé)任血管為椎-基底動(dòng)脈的情況在PTN 病人中較為少見。任崇文等[7]報(bào)道責(zé)任血管為椎動(dòng)脈占2.47%（4/162）。趙衛(wèi)國等[8]報(bào)道責(zé)任血管為椎-基底動(dòng)脈占7.81%（19/243）。有學(xué)者采用“懸吊法”，使用膠水將血管粘附固定在硬膜上從而達(dá)到減壓的目的[9]。我們則通常采用“架橋”法來處理。另外，椎-基底動(dòng)脈常常聯(lián)合小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈或一些小分之血管對三叉神經(jīng)形成復(fù)合壓迫[10]，因此我們在將椎-基底動(dòng)脈推移開后，還繼續(xù)探查其深面，以免遺漏任何責(zé)任血管。本文9 例基底動(dòng)脈壓迫，因其血管硬化，張力高，僅4 例通過“架橋”完全將其從三叉神經(jīng)根部推移開，另外5 例雖然“架橋”后基底動(dòng)脈對三叉神經(jīng)REZ區(qū)仍有接觸，但因在多個(gè)點(diǎn)位均置入墊棉，也極大地分擔(dān)了其壓迫點(diǎn)的壓力；術(shù)后隨訪表明療效為顯效及以上8例，1例有效，表明該方法可行。

3.3 巖靜脈遮擋的處理 巖靜脈管壁薄，易破裂，形態(tài)變化大，屬支在1～4 支，多數(shù)屬支匯成1 支巖上靜脈主干進(jìn)入巖上竇，少數(shù)匯成2～3 支主干在不同部位進(jìn)入巖上竇[11]。楊玉明等[12]認(rèn)為必要時(shí)可切斷巖靜脈屬支或主干。我們則主張盡量地保留巖靜脈主干及其深部的腦干屬支。本文困難減壓組7例巖靜脈明顯遮擋三叉神經(jīng)，術(shù)中均未切斷巖靜脈主干。我們盡量創(chuàng)造巖靜脈之間的自然間隙，在牽拉小腦時(shí)盡量不增加巖靜脈的張力。我們也通常采用經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂入路向三叉神經(jīng)根方向探查的方法[13]。該入路在充分打開小腦水平裂的自然間隙后可以完美避開巖靜脈的干擾而良好顯露三叉神經(jīng)根REZ區(qū)。但該入路的難度在于此間隙內(nèi)常會(huì)有小腦前下動(dòng)脈的分支和小腦橋腦裂靜脈，解剖此間隙可能會(huì)損傷這些血管。但我們認(rèn)為，與切斷巖靜脈主干而造成的術(shù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)相比，耐心地充分解剖此間隙來獲得REZ區(qū)的良好顯露是值得的。

綜上所述，我們認(rèn)為通過術(shù)前充分地評(píng)估，熟悉和掌握一些常見的困難減壓的應(yīng)對策略，以及秉持適可而止的理念，是能夠有效地避免MVD中困難減壓的發(fā)生或者妥善處理該情況的。