經(jīng)鼻高流量氧療在重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用研究

俞春梅, 朱保鋒, 彭 強(qiáng), 秦桂香

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 南通, 226001)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是因各種原因所致肺泡毛細(xì)血管損傷的臨床綜合征，糾正低氧血癥是治療及改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[1]。機(jī)械通氣技術(shù)是治療ARDS的有效方法，能夠迅速改善患者氧合狀況，為后續(xù)對(duì)癥治療、機(jī)體恢復(fù)提供保障，但耐受性差，易發(fā)生胃腸脹氣、面部壓傷等并發(fā)癥[2-3]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)為一種具有加溫、加濕功能的無創(chuàng)給氧療法，在糾正低氧血癥、改善氧合狀況的同時(shí)，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫臍獾朗孢m感，增強(qiáng)治療耐受性[4-5]。本研究分析HFNC在重癥肺炎(SP)合并ARDS患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年8月南通市第一人民醫(yī)院90例SP合并ARDS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組47例和對(duì)照組43例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合SP、ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7], 且ARDS為輕、中度，均經(jīng)X線片、細(xì)胞學(xué)等綜合檢查確診者; ② 氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2]≤250 mmHg者; ③ 知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 合并嚴(yán)重肺大皰者; ③ 各種慢性疾病終末期者; ④ 伴有面部損傷或畸形者。90例SP合并ARDS患者中，男55例，女35例，年齡45～68歲，發(fā)病時(shí)間1～7 d, 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分16～27分。2組患者基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

2組均根據(jù)指南[8]給予規(guī)范化治療，包括抗生素抗感染、限制性液體管理(每日補(bǔ)液1 500～2 000 mL)、營(yíng)養(yǎng)支持(白蛋白或靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼營(yíng)養(yǎng)，每日補(bǔ)充熱量25 kcal/kg)等治療。① 對(duì)照組同時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療: 使用美國(guó)偉康BiPAP-30型無創(chuàng)呼吸機(jī)及合適鼻面罩, S/T模式，氧濃度90%, 呼吸頻率(RR)15～20次/min, 吸氣壓初始6 cmH2O, 30～45 min達(dá)到10～15 cmH2O, 呼氣壓3～5 cmH2O。維持血氧飽和度(SaO2)≥92%。② 試驗(yàn)組同時(shí)給予HFNC, 使用高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭ARIVO2), 初始參數(shù): 氧流量50 L/min, 氧濃度90%; 氣道濕化溫度調(diào)至37 ℃, 相關(guān)濕度100%。根據(jù)氧飽和度調(diào)整參數(shù)，維持SaO2≥92%。

1.3 觀察指標(biāo)

① 痰液黏稠度: 治療前、治療1周，參照姜超美等[9]文獻(xiàn)資料，分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。② 血?dú)庵笜?biāo): 治療前、治療1周，監(jiān)測(cè)RR、動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]、SaO2、pa(O2)/FiO2。③ 舒適度、呼吸困難與耐受性: 治療1周，參照TIRUVOIPATI R等[10]文獻(xiàn)資料，舒適度采用0～5分評(píng)分法，呼吸困難、耐受性采用1～5分評(píng)分法，分值越高即舒適度與耐受度越差，呼吸越困難。④ 終點(diǎn)事件及并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組再次插管率及并發(fā)癥(胃腸脹氣、口干咽燥、面部壓傷)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 痰液黏稠度比較

治療前, 2組痰液黏稠度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療1周，對(duì)照組患者痰液黏稠度與治療前比較未見顯著改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 試驗(yàn)組痰液Ⅰ度+Ⅱ度占比高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1周，試驗(yàn)組患者痰液Ⅰ度+Ⅱ度占比為95.74%, 高于對(duì)照組的81.40%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后痰液黏稠度比較[ n(%)]

2.2 血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前, 2組患者各血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周, 2組患者RR低于治療前,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 治療1周，試驗(yàn)組RR低于對(duì)照組,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 舒適度、呼吸困難及耐受性評(píng)分比較

試驗(yàn)組舒適度、呼吸困難、耐受性評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組舒適度、呼吸困難及耐受性評(píng)分比較 分

2.4 終點(diǎn)事件及并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者再次插管率、并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.38%、8.51%, 低于對(duì)照組的23.26%、25.58%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組終點(diǎn)事件及氧療相關(guān)并發(fā)癥比較[ n(%)]

3 討 論

肺部感染是誘發(fā)ARDS的首要原因, SP因肺內(nèi)組織過度炎癥浸潤(rùn)易并發(fā)ARDS, 病情迅疾，如不及時(shí)治療將導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡[11]。

在強(qiáng)效抗感染、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，及時(shí)糾正低氧血癥，改善氧合狀態(tài)、預(yù)防器官功能進(jìn)一步受損，是治療的關(guān)鍵。

呼吸輔助氧療是治療ARDS最基本的方法，能夠有效復(fù)張萎縮肺泡，增大肺有效容積，改善氧合功能[12]。HFNC是治療ARDS的一線方案(證據(jù)等級(jí)Ⅱ), 其特有的加熱、加濕功能，能夠濕化氣道，促進(jìn)肺內(nèi)痰液排出。高流量氣體沖刷，可以保證呼氣末正壓處于較低水平，預(yù)防肺泡塌陷，促進(jìn)肺泡復(fù)張和氣體交換[13]。高流量空氧混合氣體持續(xù)沖刷上呼吸道生理死腔，能減少呼吸肌做功，緩解呼吸窘迫癥狀，同時(shí)能維護(hù)黏液纖毛清除系統(tǒng)的正常功能，預(yù)防肺不張、改善氧合功能。本研究中，試驗(yàn)組患者痰液(Ⅰ度+Ⅱ度)占比顯著高于對(duì)照組, RR低于對(duì)照組,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2均顯著高于對(duì)照組，與葉青等[14]、劉華平等[15]文獻(xiàn)報(bào)道類似，說明HFNC可改善SP所致ARDS患者的痰液黏稠狀態(tài)及血?dú)夤δ堋?/p>

無創(chuàng)機(jī)械通氣需要借助鼻罩、面罩或接口器，有誘發(fā)皮膚破損、眼睛刺激、幽閉恐懼等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)水、進(jìn)食受限等也會(huì)影響患者耐受行為[16]。HFNC通過調(diào)節(jié)溫度與濕度，可提供更加匹配人體生理狀況的呼吸道氣體，有利于緩解患者的不適應(yīng)感[17]。加熱濕化功能可減輕高流量氣體沖刷鼻咽腔的刺激，預(yù)防鼻黏膜損傷，保持氣道通暢性。高流量吸入加溫濕化氣體也能減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞[18]。HFNC系統(tǒng)獨(dú)特的鼻塞設(shè)計(jì)，能有效降低幽閉恐懼、交流溝通障礙、飲水進(jìn)食困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。王建軍等[20]研究報(bào)道, 與無創(chuàng)正壓通氣比較, HFNC可使COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者胃腸脹氣、面部損傷明顯改善。談定玉等[21]研究發(fā)現(xiàn), HFNC相較無創(chuàng)機(jī)械通氣有更好的耐受性，也是治療成功的關(guān)鍵。本研究中，試驗(yàn)組SP致ARDS患者舒適度評(píng)分、呼吸困難評(píng)分、耐受性評(píng)分、再次插管率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，與胡述立等[22]文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述, HFNC能夠改善SP合并ARDS患者的痰液黏稠狀況及血?dú)庵笜?biāo)，增強(qiáng)氧療舒適度，降低氧療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。此外，臨床人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HFNC治療過程的動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免過量液體輸入，提高氧療治療成功率[23]。