運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的對(duì)比研究

謝 微 席先萍 趙金華 張?jiān)聪?王 茹

隨著我國(guó)人口老齡化程度的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┑陌l(fā)病率逐年上升，及早準(zhǔn)確診斷對(duì)后續(xù)治療十分關(guān)鍵［1］。運(yùn)動(dòng)心電圖因資源消耗少、成本低及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，是以往冠心病的主要評(píng)估方法。平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影可以安全、有效地評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病，且可以根據(jù)心肌缺血的程度觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常和心肌灌注缺損或延遲［2-3］。本研究對(duì)比分析了運(yùn)動(dòng)心電圖與對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)師提供更多的診斷依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1～12月我院收治的勞累后或精神緊張時(shí)有胸痛、胸悶、心慌不適等癥狀，且靜息心電圖提示正常的患者120例，男104例，女16例，年齡23～75歲，平均（54±11）歲。包括高血壓病32例，高脂血癥28例，糖尿病19例，吸煙36例。120例患者CAG結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度≥50%且<75%56例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度≥75%64例；單支病變72例，多支病變48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行運(yùn)動(dòng)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影、冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）檢查，病歷資料完整；②在勞累或精神緊張時(shí)常有胸悶、心慌、心前區(qū)不適等癥狀；③超聲心動(dòng)圖或基礎(chǔ)心率階段的心肌聲學(xué)造影檢查無室壁運(yùn)動(dòng)及心肌灌注異常；④基礎(chǔ)心率階段心電圖表現(xiàn)為正常或在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)水平型延長(zhǎng)或輕度下移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺栓塞、心力衰竭、急性心肌梗死、高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定心絞痛、急性心包炎、急性主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心律失常及身體殘疾而不能安全充分參與者等；②基礎(chǔ)心率階段的心肌聲學(xué)造影檢查表現(xiàn)出明顯室壁運(yùn)動(dòng)及心肌灌注異常，停止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.運(yùn)動(dòng)心電圖檢查：使用GE CASE-8000活動(dòng)平板儀。參照Bruce方案，對(duì)受檢者進(jìn)行試驗(yàn)前皮膚準(zhǔn)備，試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)、監(jiān)護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)判定及終止指征均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行詳細(xì)記錄。檢查前準(zhǔn)備：檢查前24 h停用β-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物。運(yùn)動(dòng)前常規(guī)測(cè)量12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血壓，按年齡確定目標(biāo)心率，從1階段開始，每3 min遞增一個(gè)階段，每級(jí)運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓，直至達(dá)目標(biāo)心率或出現(xiàn)其他終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征。停止運(yùn)動(dòng)后每分鐘記錄心率1次直至6 min,同時(shí)測(cè)量當(dāng)時(shí)的血壓情況，比較運(yùn)動(dòng)前后心電圖變化，判斷運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)結(jié)果。終止指征［4-6］：①達(dá)到目標(biāo)心率；②出現(xiàn)典型心絞痛或心肌梗死；③心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥0.2 mV，上斜型壓低>0.3 mV或抬高>0.2 mV；④出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，包括室性二聯(lián)律、多源性室性早搏、RonT室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；⑤運(yùn)動(dòng)中血壓升高超過220/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較前下降≥10 mm Hg，心率不變或降低；⑥極度疲勞、腿痛或呼吸困難；⑦患者要求終止試驗(yàn)。本研究以運(yùn)動(dòng)心電圖出現(xiàn)心臟各壁ST段異常為陽性。

2.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～3 MHz；配備心肌造影彩色編碼參數(shù)成像定量分析組件。造影劑使用SonVue（意大利Bracco公司），使用前加入5.0 ml生理鹽水振搖后形成微泡混懸液，抽取造影劑混懸液2.5 ml加入12.5 ml生理鹽水進(jìn)一步稀釋。首先進(jìn)入儀器的平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷模式，分為基礎(chǔ)心率階段和目標(biāo)心率階段。目標(biāo)心率計(jì)算公式：（220-年齡）×85%。受檢者取仰臥位，注射造影劑待左室心肌顯影后開始采集基礎(chǔ)心率階段的心尖四腔心、心尖二腔心、心尖三腔心、胸骨旁長(zhǎng)軸、乳頭肌短軸5個(gè)切面的超聲動(dòng)態(tài)圖像，造影劑初始注射速率10 ml/min，后根據(jù)圖像效果增速或減速。第一階段采集完畢后，患者開始進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以到達(dá)目標(biāo)心率，負(fù)荷狀態(tài)下行第二階段目標(biāo)心率超聲檢查時(shí)，于平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)束前10～20 s開始注射造影劑，由于此時(shí)心輸出量較高，造影劑注射速率控制在6～8 ml/min。再囑受檢者迅速左側(cè)臥于檢查床上，由超聲醫(yī)師采集運(yùn)動(dòng)后圖像，待左心腔和心肌內(nèi)造影濃度恒定后，閃爍成像，連續(xù)采集上述5個(gè)切面共20個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。將采集的圖像在負(fù)荷模式下進(jìn)行同屏同步分析室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)及心肌灌注情況［5-10］。本研究采取17節(jié)段法［11］，以1～4分評(píng)定心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)：1分為運(yùn)動(dòng)正常，2分為運(yùn)動(dòng)減弱，3分為運(yùn)動(dòng)消失，4分為矛盾運(yùn)動(dòng)；以1～3分評(píng)價(jià)心肌灌注：1分為灌注正常，2分為灌注延遲，3分為灌注缺損。靜息狀態(tài)（基礎(chǔ)心率階段）心肌血流再灌注在5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)造影劑顯像，負(fù)荷狀態(tài)（目標(biāo)心率階段）在2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)顯像則判斷為灌注正常。本研究以心臟各壁心肌灌注和運(yùn)動(dòng)異常為陽性。

3.不良反應(yīng)：記錄檢查過程中患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用四格表計(jì)算診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、運(yùn)動(dòng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影檢查結(jié)果

運(yùn)動(dòng)心電圖提示120例患者中陽性29例，陰性91例；氧耗量（9.99±3.00）nl/min，靜息心率（69.70±11.23）次/min，運(yùn)動(dòng)后心率（151.23±21.32）次/min，目標(biāo)心率百分比（91.94±7.59）%。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影提示出現(xiàn)可逆性的室壁運(yùn)動(dòng)異常46例，出現(xiàn)可逆性的心肌灌注異常38例。見圖1。

圖1 冠心病患者（75歲，男）運(yùn)動(dòng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影圖

二、運(yùn)動(dòng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的效能比較

當(dāng)至少一支冠狀動(dòng)脈主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%且<75%時(shí)，運(yùn)動(dòng)心電圖診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為58%、83%和72%；當(dāng)狹窄程度≥75%時(shí)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率為分別63%、89%和79%，診斷效能均明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。當(dāng)至少一支冠狀動(dòng)脈主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%且<75%時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率為77%、92%和85%；當(dāng)狹窄程度≥75%時(shí)，敏感性、特異性和準(zhǔn)確率為85%、96%和91%，均高于運(yùn)動(dòng)心電圖診斷效能，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的效能比較 %

以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%且<75%時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影檢測(cè)陽性率明顯高于運(yùn)動(dòng)心電圖（90%vs.75%）。

三、不良反應(yīng)

本研究中1例患者在負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)了心室顫動(dòng)；3例出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)，分別為蕁麻疹、喉頭水腫、皮膚瘙癢。

討 論

冠心病心肌缺血缺氧主要由于心肌耗氧量和心肌氧輸送不匹配造成，在冠狀動(dòng)脈狹窄的情況下，心肌的氧氣供應(yīng)在靜息時(shí)可以得到滿足，但在增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部缺血［7-8］。CAG雖然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且輻射大、檢查費(fèi)用偏高，不適宜常規(guī)篩查。本研究比較了傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影對(duì)冠心病的診斷效能，旨在尋找一種安全、有效的檢查方法。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)至少一支冠狀動(dòng)脈主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%且<75%時(shí)，運(yùn)動(dòng)心電圖診斷冠心病的敏感性為58%，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的敏感性為77%，后者高于前者，與文獻(xiàn)［12］報(bào)道相符；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的特異性和準(zhǔn)確率分別為92%和85%，均高于運(yùn)動(dòng)心電圖（83%和72%）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。究其原因，可能是運(yùn)動(dòng)心電圖ST段改變并不單指心肌缺血，高血壓、藥物、更年期代謝異常運(yùn)動(dòng)后的假陽性也使陽性預(yù)測(cè)值低于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影能根據(jù)灌注缺損心肌和節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常心肌的部位、范圍推斷阻塞血管的部位［8-11］，與心肌缺血的進(jìn)展層級(jí)中心肌灌注異常早于心電圖改變相符。研究［13-15］認(rèn)為各室壁運(yùn)動(dòng)異常、灌注異常對(duì)應(yīng)預(yù)測(cè)各冠狀動(dòng)脈病變支有良好的參考性和一致性，本研究結(jié)果同樣證實(shí)，對(duì)比CAG，當(dāng)至少一支冠狀動(dòng)脈主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥75%時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影檢出冠心病陽性率同樣高于冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%且<70%時(shí)的測(cè)值，說明狹窄程度越高，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均有不同程度的提高。

雖然近年來運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影作為無創(chuàng)檢查的重要手段，在我國(guó)臨床診療中逐漸得到重視。但本研究中仍有1例在負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)心室顫動(dòng)，3例出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)（分別為蕁麻疹、喉頭水腫、皮膚瘙癢）。表明運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)試驗(yàn)過程中需密切關(guān)注患者生命體征，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。此外，本研究心肌灌注采用定性評(píng)估，定量分析技術(shù)尚不完善，重復(fù)性較差，有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲造影診斷冠心病的效能較運(yùn)動(dòng)心電圖更好，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，其診斷敏感性和準(zhǔn)確率越高。