超聲聯(lián)合胸部X線對(duì)甲狀腺癌TNM分期的診斷價(jià)值

梁羽 文藝 王雍 雷菊 譚麗 張惠

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)［1-2］。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺癌TNM分期對(duì)其臨床治療方案的選擇及療效評(píng)估具有重要臨床意義。目前甲狀腺癌的術(shù)前評(píng)估主要通過(guò)常規(guī)超聲TI-RADS分類，但僅能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)良惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，不能對(duì)甲狀腺周圍頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，存在較大局限性。2018年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布了第8版甲狀腺癌TNM新分期系統(tǒng)［3］，該系統(tǒng)可以全身綜合評(píng)估甲狀腺癌的惡性風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討術(shù)前超聲聯(lián)合胸部X線評(píng)估甲狀腺癌TNM分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年9月至2020年1月我院收治的508例甲狀腺癌患者，其中男145例，女363例；年齡16～80歲，平均（40.6±11.9）歲。均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，包括乳頭狀癌495例，濾泡狀腺癌7例，髓樣癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于術(shù)前行甲狀腺和頸部淋巴結(jié)常規(guī)超聲、腹部超聲及胸部X線檢查，且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理提示甲狀腺良性腫瘤、間葉組織來(lái)源肉瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；②術(shù)前常規(guī)超聲及胸部X線檢查資料不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞DC-80、三星ACCUVIX A30、聲科Aixplorer、Philips EPIQ5等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12 MHz。選取甲狀腺診斷模式，行多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的大小、位置、形態(tài)、回聲及與甲狀腺被膜及鄰近器官的關(guān)系。所有操作均由具有甲狀腺超聲診斷資質(zhì)的醫(yī)師完成。

2.胸部X線檢查：使用西門子DR Ysio Ma和Philips DR C50 X線診斷儀，主要觀察肺部有無(wú)異常密度腫塊影。

三、甲狀腺癌TNM分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第8版甲狀腺癌TNM新分期系統(tǒng)［3］標(biāo)準(zhǔn)，建立術(shù)前甲狀腺癌TNM分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.術(shù)前影像學(xué)T分期通過(guò)甲狀腺超聲檢查實(shí)現(xiàn)。具體為：T0，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；T1a，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm，且局限在甲狀腺內(nèi)；T1b，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，1 cm<最大徑≤2 cm，且局限在甲狀腺內(nèi)；T2，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，2 cm<最大徑≤4 cm，且局限在甲狀腺內(nèi)；T3a，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑>4 cm，且局限在甲狀腺內(nèi)；T3b，發(fā)現(xiàn)任何大小甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜分界不清、包膜中斷，且明顯侵犯帶狀肌的腺外侵犯；T4a，發(fā)現(xiàn)任何大小甲狀腺結(jié)節(jié)超過(guò)包膜浸潤(rùn)生長(zhǎng)到鄰近皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)；T4b，發(fā)現(xiàn)任何大小甲狀腺結(jié)節(jié)浸潤(rùn)生長(zhǎng)到椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。

2.術(shù)前影像學(xué)N分期通過(guò)甲狀腺超聲檢查實(shí)現(xiàn)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，以及淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。術(shù)前N分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：N0，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移異常征象；N1a，Ⅵ區(qū)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移異常征象；N1b，頸部側(cè)區(qū)（單側(cè)或雙側(cè)）或縱隔上（Ⅶ區(qū)）發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移異常征象。

3.術(shù)前影像學(xué)M分期通過(guò)經(jīng)腹超聲聯(lián)合胸部X線檢查實(shí)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤腹部超聲異常征象主要表現(xiàn)：實(shí)性占位效應(yīng)明顯的團(tuán)塊病灶，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)表現(xiàn)各異，大小不一，回聲不定，邊界大部分清晰而光整，部分團(tuán)塊邊緣有較寬的弱回聲暈環(huán)形成轉(zhuǎn)移瘤特征的“靶環(huán)”征或團(tuán)塊相互融合聚集形似葡萄表現(xiàn)為“葡萄串”征。轉(zhuǎn)移瘤胸部X線主要表現(xiàn)：雙肺單發(fā)或多發(fā)呈“球形”高密度或等密度結(jié)節(jié)影，密度均勻，未形成壞死空洞。術(shù)前M分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：M0，腹部超聲、胸部X線檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤影像征象；M1，腹部超聲、胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤影像征象。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示。術(shù)前超聲及聯(lián)合胸部X線評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)TNM分期與術(shù)后病理TNM分期的一致性行Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲T分期結(jié)果

以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷甲狀腺癌T1a、T1b、T2、T3a、T3b、T4b期的準(zhǔn)確率分別為96.43%、83.33%、80.00%、45.00%、20.00%、1/1，總準(zhǔn)確率為79.13%。T3a、T3b期準(zhǔn)確率低于50%，其余分期準(zhǔn)確率均較高。一致性檢驗(yàn)提示超聲T分期與病理T分期結(jié)果的一致性好（Kap pa=0.697）。見(jiàn)圖1和表1。

表1 術(shù)前超聲檢查與手術(shù)病理T分期結(jié)果 例

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)不同T、N分期超聲圖像

二、超聲N分期結(jié)果

以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷甲狀腺癌N0、N1a、N1b、N1期的準(zhǔn)確率分別為60.55%、33.33%、39.39%、53.57%，總準(zhǔn)確率為54.53%。一致性檢驗(yàn)提示超聲N分期與病理N分期結(jié)果的一致性一般（Kap pa=0.244）。見(jiàn)圖1和表2。

表2 術(shù)前超聲檢查與手術(shù)病理N分期結(jié)果 例

三、超聲聯(lián)合胸部X線M分期結(jié)果

以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲聯(lián)合胸部X線診斷甲狀腺癌M0、M1期的準(zhǔn)確率分別為99.60%、2/2，總準(zhǔn)確率為99.61%。一致性檢驗(yàn)提示超聲聯(lián)合胸部X線與病理診斷結(jié)果的一致性好（Kappa=0.665），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前超聲聯(lián)合胸部X線檢查與手術(shù)病理M分期結(jié)果 例

討 論

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率在全世界范圍均呈逐步上升趨勢(shì)，但死亡率穩(wěn)定，其原因之一是高頻超聲技術(shù)的普及導(dǎo)致大量甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺微小癌被檢出并過(guò)度治療［4-5］。通過(guò)第8版TNM新分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)可以將分化型甲狀腺癌比例降低30%［6］，有助于降低甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度治療。目前，臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要通過(guò)常規(guī)超聲TI-RADS分類［7］，但并不包含頸部相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)、全身系統(tǒng)評(píng)估，不利于甲狀腺結(jié)節(jié)患者綜合病情的判斷。超聲聯(lián)合胸部X線TNM分期能一定程度上彌補(bǔ)TI-RADS分類的局限性，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。

本研究應(yīng)用超聲測(cè)量腫瘤大小、判定是否突破甲狀腺包膜以確定T分期，并與術(shù)后病理結(jié)果比較。結(jié)果表明超聲對(duì)甲狀腺癌T1a、T1b、T2期的診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)T3a、T3b期的診斷準(zhǔn)確率較低，總準(zhǔn)確率為79.13%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果提示超聲T分期與病理T分期的一致性好（Ka ppa=0.697），說(shuō)明超聲檢查有助于甲狀腺癌的臨床分期。本研究顯示超聲T1、T2期甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與病理結(jié)果并不完全一致，究其原因，病理標(biāo)本因收縮使病灶大小改變，有研究［8］表明病理標(biāo)本測(cè)值較超聲測(cè)值縮小約10%，從而導(dǎo)致病理T分期較超聲T分期降低。本研究超聲診斷甲狀腺癌T3期的準(zhǔn)確率較低，原因是超聲判定任何大小的甲狀腺腫瘤的浸潤(rùn)生長(zhǎng)上均存在較大誤差，受超聲儀器分辨率、結(jié)節(jié)位置、醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響［9］，以及病理學(xué)上甲狀腺真被膜不明確，病理醫(yī)師判斷其浸潤(rùn)生長(zhǎng)也較主觀。而T4期定義為適度進(jìn)展性疾病，在超聲及病理學(xué)表現(xiàn)上均較明顯，表現(xiàn)為非常典型突破包膜及侵襲鄰近器官因此兩者一致性契合度較高。

本研究中超聲對(duì)甲狀腺癌N0期頸部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率最高，但對(duì)頸中央?yún)^(qū)N1a期及頸側(cè)區(qū)N1b期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較低。分析其原因：①頸部中央?yún)^(qū)由于位置深且受甲狀腺遮擋，超聲難以檢查；②早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶聲像圖不典型，超聲無(wú)法準(zhǔn)確鑒別。而超聲對(duì)頸部中央?yún)^(qū)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)50%以上，總準(zhǔn)確率為54.53%，雖明顯低于超聲T分期準(zhǔn)確率，但也能真實(shí)反映部分甲狀腺結(jié)節(jié)頸部區(qū)域淋巴結(jié)情況，尤其對(duì)于超聲表現(xiàn)為典型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病例［10］，應(yīng)用N分期更準(zhǔn)確。一項(xiàng)對(duì)甲狀腺癌患者的多中心研究［11］表明，術(shù)前超聲對(duì)中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性較差，對(duì)頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能良好，頸部中央?yún)^(qū)、頸部側(cè)區(qū)術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為36.2%、46.6%，本研究結(jié)果與其相似。另外，也有研究［12-13］認(rèn)為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)整體生存率影響雖較小，但對(duì)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后復(fù)發(fā)具有重要意義，說(shuō)明超聲N分期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

本研究超聲聯(lián)合胸部X線診斷甲狀腺癌術(shù)前M0、M1期的準(zhǔn)確率分別為99.60%、2/2，總準(zhǔn)確率為99.61%，與病理結(jié)果的一致性好（Ka ppa=0.665）。表明甲狀腺癌向腹部轉(zhuǎn)移很少，超聲能準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺癌腹部轉(zhuǎn)移。本研究中甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例較少，僅在肝臟及肺部分別觀察到2例轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計(jì)學(xué)上可能存在較大誤差，今后需收集更多樣本進(jìn)一步分析。我國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布的2018版《甲狀腺癌診療規(guī)范》指出，甲狀腺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺，肺轉(zhuǎn)移大部分均通過(guò)甲狀腺癌術(shù)后行131I全身顯像發(fā)現(xiàn)，而非術(shù)前胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)，胸部X線能做術(shù)前常規(guī)檢查，也能篩查出部分轉(zhuǎn)移灶，符合臨床診療規(guī)范［14］。同時(shí)，超聲檢查不能對(duì)肺、腦、骨、腹腔深面組織等進(jìn)行檢查，存在局限性。因此，超聲檢查必須結(jié)合臨床相關(guān)影像學(xué)檢查才能準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但仍可作為術(shù)前臨床評(píng)估甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要技術(shù)手段之一。

綜上所述，超聲檢查對(duì)甲狀腺癌T分期的準(zhǔn)確率最高，對(duì)N分期的特異性高，對(duì)M分期需要結(jié)合臨床相關(guān)影像檢查如胸部X線綜合判斷，但仍可作為診斷甲狀腺癌M分期的方法之一。超聲聯(lián)合胸部X線在甲狀腺癌TNM分期對(duì)甲狀腺癌臨床治療方案的選擇與療效評(píng)估方面均有一定的臨床價(jià)值。