對慢性淚囊炎患者行鼻內鏡術中配合及術后護理的體會

萬霞 洪秀芬 童蓓 徐輝勇 盧濤濤 石珊 章劍

慢性淚囊炎是由鼻淚管的阻塞或狹窄而引起的一種比較常見的眼病，好發(fā)于中老年女性，農村和邊遠地區(qū)多見。主要發(fā)病原因是鼻淚道阻塞，導致淚液不能排出，長期滯留在淚囊內。淚液中的細菌在此滋生，刺激淚囊壁，引起淚囊黏膜慢性炎癥，產生黏液性或膿性分泌物。臨床表現(xiàn)為溢淚、有黏液或膿性分泌物自淚小點流出等癥狀[1]。由于藥物治療無效，探通、插管效果不理想，激光治療效果難以肯定，治療以手術治療為主。傳統(tǒng)的經皮膚入路切開手術，存在術后瘢痕生成、術中出血量較大等弊端。隨著內鏡在臨床上的廣泛應用，在鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合術已取得較好效果，并且可以同時進行輔助鼻內手術。本研究通過選取2018年08月-2020年12月于湖北省鄂州市中心醫(yī)院行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的慢性淚囊炎患者50例，就其手術方法及臨床輔助護理舉措予以探討。

資料與方法

1 臨床資料

2018年8月～2020年12月于湖北省鄂州市中心醫(yī)院行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療的慢性淚囊炎患者50例，其中男9例，女41例，年齡25～82歲，平均54.69歲。所選取患者均存在不同程度的持續(xù)性淚溢狀況，其中18例擠壓淚囊，有膿性分泌物外流，合并有慢性鼻竇炎7例，合并鼻部外傷史患者1例。慢性淚囊炎診斷標準為：患者流淚、溢膿癥狀明顯，淚道沖洗不暢，淚道造影顯示單側遠端淚道堵塞，影像學檢查CT或MRI排除淚囊腫瘤、結核等疾病[2]。

2 手術方法

引導患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者情況給予全身麻醉或局部浸潤麻醉，應用浸潤腎上腺素和地卡因的棉片收縮鼻腔黏膜。在鼻內鏡的輔助下，于中鼻甲前端起平行于鉤突，水平做鼻黏骨膜瓣，潛行分離后暴露淚頜縫；翻轉鼻黏骨膜瓣，暴露淚囊區(qū)上頜骨額突，去除骨質制成骨窗暴露淚囊；暴露淚囊后，自上淚點插入淚道探針，然后全層切開淚囊壁，盡可能制作較大的淚囊后瓣；后將淚囊瓣與鼻黏骨膜瓣創(chuàng)緣相互粘貼、吻合。手術完畢后采用可溶性止血材料或碘仿紗條，作為填料實施鼻腔填塞，如若術中出血量較少，則可不需填塞鼻腔。鼻腔如合并其他疾病，可以同期手術一起完成，也可視情況進行分期手術[2]。

3 護理方法

3.1 術前護理

由于多數(shù)患者對內鏡手術缺乏了解，術前會出現(xiàn)焦慮緊張等情緒，應當與患者進行簡單的疾病及手術科普教育，并適當?shù)倪M行心理交流，以消除患者的負面心理情緒；術前應配合醫(yī)生指導患者完善術前各項檢查，協(xié)助患者做好術前個人衛(wèi)生，如清理眼角、局部點眼藥水、完善術前準備；在確保淚道通暢的情況下，術前沖洗結膜囊，為手術做準備；如為局麻治療，進入手術室前指導患者術前勿進食過飽，以免術中牽拉眼肌引發(fā)嘔吐；如有糖尿病、高血壓等基礎疾病，護理人員常規(guī)測量血糖、血壓，患者遵醫(yī)囑在手術前、后按時按量服藥，控制好血糖及血壓情況。炎癥急性期切忌淚道探通或者淚道沖洗，以免導致感染擴散，引起眶蜂窩織炎；膿腫形成前，切忌擠壓。膿腫形成后，應切開排膿，放置橡皮條引流，注意觀察引流情況及敷料是否清潔干燥，如有污染及時更換[3]。

3.2 術中護理

在患者進入手術室前，①做好手術室布置，調節(jié)好手術室的溫度和濕度，手術過程需要用的儀器推至手術床旁，調好參數(shù)接好電源，試用儀器性能。②準備好無菌手術臺，清點手術器械，將需要用的器械擺放在方便取放的位置。③嚴格核對患者信息，引導患者臥于手術床上，連接好生命體征檢測儀。④協(xié)助麻醉醫(yī)師做好麻醉，并加強監(jiān)測。⑤若是局麻手術，在手術過程中應適當安慰、鼓勵患者，避免治療過程中的移動而影響手術進程。⑥手術的過程中應密切觀察患者的生命體征和血氧飽和度以及出血等情況。對出現(xiàn)的異常情況及時通知醫(yī)生和麻醉師，從而保證患者安全和手術正常進行。⑦在手術結束之后，并填寫好各種手術護理的記錄單，將患者安全送至病房[4]。

3.3 術后指導

①飲食指導：術后飲食以半流質飲食為主，多食高維生素、高纖維素易消化的食物。禁辛辣刺激性食物，避免傷口刺激出血，禁煙酒；②體位指導：術后1～2d采取半臥位，第3天以后即可采取平臥位，有利于減輕傷口腫脹，觀察傷口出血情況；③點藥指導：指導患者以正確的方式點眼藥水，點眼藥水前洗凈雙手，一手分開上下眼瞼，一手持眼藥瓶，距眼1～2cm處，將眼藥水滴入下穹隆1～2滴，輕提上眼瞼，使藥液均布于結膜囊內，閉眼休息3～5min。護士點眼藥水時觀察患者術眼是否清潔干燥、是否有分泌物等情況，及時與醫(yī)生溝通；④涂眼膏方法:手分開上下眼瞼，一手持藥膏軟管，將藥膏直接擠入結膜囊穹隆部，用棉簽擦凈眼部，避免直接涂在角膜上；⑤衛(wèi)生指導：術后注意用眼衛(wèi)生及手衛(wèi)生，勤剪指甲，勿用手揉眼，防止交叉感染；注意改善生活環(huán)境和保持個人衛(wèi)生，避免不良理化因素刺激，不使用劣質化妝品；患眼包扎，患者行動不便，活動注意安全，防止跌傷摔傷、防燙傷[5]；⑥術后適當應用二代抗組胺藥物，以減少術后鼻腔水腫和打噴嚏，同時二代抗組胺藥有一定的鎮(zhèn)靜作用，有利于睡眠。

3.4 并發(fā)癥護理

由于鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術手術入路在鼻部，同時不能對鼻部創(chuàng)面進行縫合，只能使用可吸收材料或碘仿紗條對鼻腔內創(chuàng)面進行壓迫止血。術后要嚴格觀察患者鼻腔分泌物以及是否存在活動性出血，患者對術后出血存在緊張心理，應告知患者少量滲血為正常情況，并叮囑患者不要將血液咽下以免刺激胃部，如發(fā)現(xiàn)大量活動性出血，應及時向醫(yī)生匯報。鼻腔填塞會導致患者出現(xiàn)鼻根部、前額部等部位脹痛，影響患者情緒及睡眠，適當安慰患者并實施冷敷緩解，冷敷過程中避免凍傷；情況嚴重者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。術后叮囑患者不能擤鼻，并指導患者如何正確的控制打噴嚏，比如舌尖頂住上腭呼吸及張口深呼吸等，以免填塞物松脫及出血。同時，噴鼻腔藥物前也應當注意衛(wèi)生，洗凈雙手，防止感染[6]。

3.5 合并鼻部疾病護理

合并鼻內疾病的患者，除了常規(guī)行眼部檢查以外，還應該行鼻竇CT，定位淚囊周圍鄰近骨性結構及評估鼻腔鼻竇病變情況。合并慢性鼻竇炎的患者術前均行抗感染抗炎治療1周，全身口服抗生素克拉霉素，每日1次，每次1片。眼部局部應用氧氟沙星滴眼液，每日3次。鼻部局部使用布地奈德噴鼻劑，每日2次。術后繼續(xù)抗感染治療，口服抗生素克拉霉素l周。合并變應性鼻炎的患者，應常規(guī)使用二代抗組胺藥物和鼻用糖皮質激素以改善鼻部癥狀，避免因為鼻黏膜的長期水腫,使得鼻腔分泌物引流不暢,進一步導致淚道引流不暢。合并鼻內疾病的患者術后3d開始用生理鹽水沖洗鼻腔和淚道，有助于清除痂殼及分泌物，保持鼻腔和淚道的開放以及通暢引流。術后定期鼻內鏡檢查，鼻內鏡下復查時注意觀察鼻腔局部及造瘺孔周圍情況，發(fā)現(xiàn)有囊泡、息肉、肉芽組織以及鼻腔黏膜粘連應及時清理。術后第3周開始布地奈德噴鼻劑噴鼻。出院后常規(guī)行淚道沖洗，每周1次，沖洗4周[7]。

3.6 健康指導

出院一周內到門診復診，若出現(xiàn)傷口疼痛、分泌物增多、有膿性分泌物等情況及時就診。出院后按照正確的方式點眼藥水。指導病人正確熱敷和超短波物理治療，以緩解疼痛，但注意防止燙傷。

4 療效評定

術后對患者進行6個月的隨訪工作，痊愈：在對患者淚道進行沖洗時通暢，溢淚癥狀已經消失，鼻內鏡下檢查淚囊造口成形且上皮化；有效：淚道沖洗通暢，但依然存在輕度溢淚癥狀；無效：患者淚道沖洗時不通暢，患者溢膿、溢淚癥狀無任何改善，鼻內下檢查淚囊造口閉鎖。治療總有效率=（痊愈＋有效）／總例數(shù)×100%[8]。

結果

所有患者術后隨訪6個月，所有50例患者中治愈47例（占94.0%），有效2例（占4.0%），無效1例（占2.0%），治療總有效率98.0%，未出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，見表1。

表1 患者術后情況（例，%）

討論

慢性淚囊炎作為淚囊黏膜慢性炎癥當中的一種，在中老年女性中較為多發(fā)，主要的臨床癥狀是結膜充血、溢淚及部分皮膚粗糙、糜爛等。其發(fā)病原理是由于鼻淚管先天或后天原因導致的狹窄，淚液不能排除，滯留在淚囊中而導致的慢性炎癥。若用手對淚囊按壓或沖洗淚道時，從淚小點返流較大量的黏液膿性分泌物。眼部疾病如沙眼、眼部外傷是導致慢性淚囊炎的常見原因，但臨床上許多患者同時著合并著不同程度的鼻部疾病，如慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大等。慢性淚囊炎患者如果單純行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術而忽視對鼻部疾病的護理與治療，治療效果往往達不到預期。對于合并鼻部疾病的患者，熟練掌握鼻腔外側壁解剖結構、術中保留鼻腔淚囊黏膜瓣以及術后的綜合護理，可以有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

鼻腔淚囊吻合術是慢性淚囊炎治療的常用方法，其主要目的在于，將鼻腔和淚囊吻合，以解決鼻淚管狹窄帶來的淚液及分泌物的滯留問題，使其順利的流入鼻腔。鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術在臨床上的應用為慢性淚囊炎的治療帶來了新的便利，與傳統(tǒng)經皮膚入路相比，在鼻內鏡的協(xié)助下的手術具有微創(chuàng)和保留功能的優(yōu)勢，不僅術后沒有外部皮膚瘢痕，還可以保留完整的眼輪匝肌和內眥韌帶，同時術中出血量和住院時間都會減少。同時鼻內鏡提供了清晰直觀的手術視野，在患者合并鼻部疾病時，可以同期進行鼻內手術，如鼻中隔矯正術、鼻甲成形術和鼻內鏡下鼻竇手術等。避免術后造孔口出現(xiàn)狹窄，以提高手術療效[9]。

手術前后護理配合也是手術成功的重要保障，本研究通過術前的心理護理，疏解患者外觀影響導致的自卑情緒，健康宣教緩解患者的恐懼心理以及增強患者對護理工作的配合，術中加強與醫(yī)生配合，降低手術中不良反應的發(fā)生。術后對傷口嚴密觀察、預防感染、指導正確點眼藥水以及對并發(fā)癥的護理，促進患者術后的恢復。為檢驗護理工作的有效性，本研究對進行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的50例患者，協(xié)助患者術前準備，配合術中護理及正確的術后護理，出院后隨訪6個月，治愈47例（占94.0%），有效2例（占4.0%），無效1例（占2.0%），治療總有效率98.0%，未出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，并且鼻腔無粘連。與李穎等[10]常規(guī)護理對照組的治療總有效率84%相比，本研究綜合系統(tǒng)的護理措施使慢性淚囊炎的治療總有效率提高到98.0%，表明系統(tǒng)化整體護理至關重要，能在疾病的治療方面起到了積極的促進作用。

綜上所述，通過鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術，并結合術前、術中和術后的系統(tǒng)化整體護理，慢性淚囊炎患者的臨床治療效果得以改善，術后并發(fā)癥的發(fā)生率下降，手術成功率得到保障。