額竇惡性腫瘤的診斷與治療（5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）*

張國民 胡翠玉 高松 馬賀 王志杰 吳文斌

額竇原發(fā)性惡性腫瘤少見，轉(zhuǎn)移性癌罕見，我科2009～2017年收治了5例額竇惡性腫瘤患者，其中4例為原發(fā)性惡性腫瘤，1例為轉(zhuǎn)移性癌，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1 一般資料

5例額竇惡性腫瘤中，男性2例，女性3例，年齡61～85歲，平均71歲。1例女性患者入院前5年前有乳腺癌手術(shù)史、4年前有左額竇骨瘤切除術(shù)史。

臨床表現(xiàn) 額部腫塊3例、鼻根部腫塊1例、眼球突出3例、局部疼痛2例，鼻出血1例。

輔助檢查 CT檢查：額竇骨性腫塊突入眼眶及前顱底1例（圖1），額竇軟組織占位破壞竇腔及眼眶骨壁3例，額、篩竇及鼻腔占位及骨質(zhì)破壞1例。

圖1 鼻竇CT冠狀位

病理類型 乳腺癌額竇轉(zhuǎn)移1例（圖2），彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤2例，鱗狀細(xì)胞癌1例，乳頭狀瘤癌變（移行細(xì)胞癌）1例。

圖2 術(shù)后病理學(xué)檢查：符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌

2 治療方法

3例全麻下行鼻外額竇切開、鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻聯(lián)合路徑病變切除，1例行鼻內(nèi)鏡下DrafⅢ型額竇手術(shù)（輔助眉弓切口），1例局麻下行額部切開活檢術(shù)。轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后拒絕治療；鱗癌患者術(shù)后拒絕放療，1年半后因鼻出血就診，復(fù)查MRI提示：額篩竇腫瘤復(fù)發(fā)累及雙側(cè)額葉、鄰近腦膜，予同步放化療（調(diào)強(qiáng)放療DT6300cGy/30F，“DP”方案化療）；淋巴瘤活檢術(shù)后患者拒絕化療，予額竇區(qū)放療DT5000cGy/25F，8個月后左乳腺出現(xiàn)腫塊，穿刺活檢病理證實(shí)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，予左乳腺放射治療，總量DT 5200cGy/26F；另一例淋巴瘤術(shù)后患者轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院化療；乳頭狀瘤癌變患者行右側(cè)額篩竇區(qū)域放射治療，劑量DT6000cGy/30F，出院前復(fù)查MRI：右側(cè)額篩竇未見明顯腫塊影，鄰近額骨、右側(cè)篩骨及右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)膨脹性破壞。

結(jié)果

隨訪3年，5例患者中死亡3例，1例帶瘤生存，1例臨床治愈。乳腺癌額竇轉(zhuǎn)移患者于術(shù)后1年死亡；額竇乳頭狀瘤癌變患者于術(shù)后9個月死亡；額竇淋巴瘤活檢術(shù)后繼發(fā)左乳腺淋巴瘤先后2次放療患者于術(shù)后2年10個月死亡；額竇鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)放療患者帶瘤生存（癥狀緩解，復(fù)查MRI顯示腫瘤明顯縮?。?；淋巴瘤術(shù)后化療患者隨訪至今，一般情況良好，未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤占上呼吸道惡性腫瘤的3%[1]，鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率最高的為上頜竇惡性腫瘤，幾乎占2/3，其余鼻竇按發(fā)病率高低依次為篩竇、額竇、蝶竇[2]。額竇惡性腫瘤少見，臨床上較常見的是起源于鼻腔或篩竇的惡性腫瘤擴(kuò)散累及額竇，偶有身體其它部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至額竇。

額竇原發(fā)性惡性腫瘤罕見，約占鼻竇惡性腫瘤病例的1%[3]。作者檢索了中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，1980～2019年國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于額竇原發(fā)性惡性腫瘤的報(bào)道有15篇[4-18]，總共病例44例，主要病理類型包括鱗癌、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、腺癌、小細(xì)胞癌、未分化癌等，其中以鱗癌最多，共26例，占59%。美國Bhojwani分析總結(jié)了171例額竇惡性腫瘤，最常見的組織學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌（39.8%），其次是成熟的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（17.5%）、上皮性腫瘤和腺癌[19]。本文4例原性額竇惡性腫瘤中，彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤2例，鱗狀細(xì)胞癌1例，乳頭狀瘤癌變?yōu)橐菩屑?xì)胞癌1例。

鼻竇轉(zhuǎn)移癌少見，Prescher等[20]回顧分析了123篇報(bào)道總共169例病例，轉(zhuǎn)移部位以上頜竇多見，額竇最少，原發(fā)癌以腎細(xì)胞癌最多（67例），其次是支氣管癌15例、甲狀腺癌、乳腺癌分別13例和14例、前列腺12例。我國臺灣學(xué)者[21]回顧分析了19例鼻竇和鼻腔轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤以肝、腎、乳腺來源居多。鼻竇轉(zhuǎn)移癌中額竇轉(zhuǎn)移癌尤為罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移至額竇且未累及其他鼻竇的病例僅有2例，1例轉(zhuǎn)移癌來源于甲狀腺[22]，1例原發(fā)癌為腎透明細(xì)胞癌[23]。而國外文獻(xiàn)關(guān)于額竇的轉(zhuǎn)移癌也僅有數(shù)例個案報(bào)道，原發(fā)癌中3例為腎透明細(xì)胞癌[24-26]，1例為腎腺癌[27]、1例為前列腺癌[20]、1例為支氣管肺癌[28]。本文1例額竇轉(zhuǎn)移癌，病理證實(shí)為乳腺癌轉(zhuǎn)移。

額竇惡性腫瘤的病因可能與以下因素有關(guān)：局部長期炎癥刺激；職業(yè)暴露，尤其是木塵，其他已確定的職業(yè)危險因素包括皮塵、鎳化合物等[29]；外傷；良性腫瘤如乳頭狀瘤惡變等。

額竇惡性腫瘤的主要表現(xiàn)包括：①鼻部癥狀，如鼻塞、流膿血性涕、鼻出血，嚴(yán)重的可現(xiàn)額骨骨髓炎；②眼部癥狀，眼球移位、眼球突出、復(fù)視、視力減退、溢淚、眼瞼腫脹、眼痛等；③額部癥狀，額部皮膚瘙癢、腫脹、破潰、瘺道形成；④腫瘤破壞額竇后壁、侵入顱前窩，出現(xiàn)劇烈頭痛等。

診斷：額竇惡性腫瘤初起常無癥狀，早期診斷很困難。因此對于中老年患者，短期內(nèi)出現(xiàn)前額部脹悶不適、皮膚瘙癢、疼痛、流膿血性涕者，須提高警惕，及時進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT掃描是首選的檢查手段，鼻竇軸位、冠狀位CT掃描可以了解額竇通氣的程度、病變的范圍、竇壁骨質(zhì)的破壞吸收、鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況。MR較高的軟組織分辨率、對精細(xì)結(jié)構(gòu)的清晰顯示，可以幫助我們了解病灶的范圍、起源、對鄰近器官的功能影響、壓迫[30]。釓強(qiáng)化和脂肪抑制的MRI可以區(qū)分濃縮的分泌物和軟組織腫塊，區(qū)分手術(shù)后改變和腫瘤，顯示腫瘤擴(kuò)散引起的周圍神經(jīng)強(qiáng)化[31]。CT和MRI獲得的信息是互補(bǔ)的，在懷疑惡性病變或病變范圍較為廣泛時有必要同時檢查。鑒別診斷：本病須與額竇黏液囊腫相鑒別，后者為額竇自然開口完全阻塞，竇腔內(nèi)黏液聚積、壓力增高、壓迫骨壁致骨質(zhì)吸收變薄、缺損，常出現(xiàn)前額部隆起、眼球突出、復(fù)視等癥狀，合并感染形成膿囊腫時可出現(xiàn)額部、眶內(nèi)上角紅腫疼痛，CT表現(xiàn)多為等或低密度，蛋白含量高時表現(xiàn)為高密度影；竇腔呈膨脹性改變，骨質(zhì)受壓移位、變薄或缺損。MR信號表現(xiàn)多數(shù)為長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描中央不強(qiáng)化，囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，厚度均勻一致[32]。本組1例額竇內(nèi)骨性占位誤診為骨瘤，分析原因如下：①未重視患者的乳腺癌病史，未意識到乳腺癌是最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一；②患者有外院額竇“骨瘤”切除史，想當(dāng)然為骨瘤復(fù)發(fā)；③未警惕到骨瘤病變不足以解釋患者額部及眼眶疼痛癥狀；④閱片不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤有溶骨性、侵襲性表現(xiàn)。

本病預(yù)后差。目前多主張采用手術(shù)廣泛、徹底切除為主的綜合療法。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、對內(nèi)鏡解剖的認(rèn)識不斷加深，以及手術(shù)設(shè)備器械的改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)運(yùn)用越來越廣，其主要優(yōu)點(diǎn)是:無面部切口，住院時間短，出血控制好，腫瘤邊界清晰，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率低； 主要缺點(diǎn)是: 腫塊難以整塊切除[33]。但鼻內(nèi)鏡下額竇手術(shù)目前主要適用于額竇炎、良性病變切除術(shù)或腫瘤活檢術(shù)，對于惡性腫瘤須采用額竇根治術(shù)鼻外徑路，可切除額竇前壁、下壁、竇腔內(nèi)容物、篩竇及鼻中隔上份；若腫瘤已破壞額竇后壁、顱底骨質(zhì)可行冠狀徑路或聯(lián)合開顱手術(shù)，必要時切除受累的硬腦膜及眶內(nèi)容物，手術(shù)難度在于顱底的修復(fù)重建，須與神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合[34]，血管化的腹直肌肌皮瓣可用于修復(fù)皮膚和額葉基底的大量缺損[35]。術(shù)后給予放療，酌情化療。對于淋巴瘤，CHOP方案聯(lián)合放療能顯著提高患者的5年無瘤生存率[36]。鼻竇轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后通常更差。治療目標(biāo)是改善或維持其生活質(zhì)量，如緩解出血、疼痛等。治療應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置和患者的整體健康狀況而定，在大多數(shù)患者，可能只能予以姑息治療，但只要有可能，單獨(dú)手術(shù)切除或聯(lián)合放射治療可能對緩解癥狀有用，很少能延長生存期[37]。文獻(xiàn)報(bào)道額竇惡性腫瘤5年生存率為44.2%，其中以成熟B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤生存率最高（72.3%），鱗癌為32.6%[19]。本組5例中以淋巴瘤化療者治療效果最好。