鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術治療伴有鼻中隔偏曲的難治性變應性鼻炎的療效觀察*

丁俊杰 劉仲娟 蔣燕飛 張建華

變應性鼻炎簡稱AR，為機體在接觸變應原后經(jīng)IgE介導鼻黏膜非感染的一種慢性炎性病。經(jīng)多數(shù)國內外流行病學調查近來AR患發(fā)率呈現(xiàn)上升趨勢造成較大疾病負擔。AR是耳鼻咽喉科臨床上最常見病之一，保守估約全球患AR例數(shù)超5億[1]。在國內經(jīng)對11個中心城市進行電話問卷調查后統(tǒng)計AR發(fā)病率約高達11%，我國每年新增病例約2000萬[2]。變應性鼻炎并不屬于嚴重病類別，但具有明顯的鼻部和全身不適感，患者的生活質量水平受嚴重影響。近階段隨變應性鼻炎的患者例數(shù)的日漸增多，及該患病群體對該病診治的要求日益嚴格，期盼治愈心情，被受更多的人關注。臨床工作中鼻科醫(yī)生對于該病雖然很難做到臨床治愈，但是絕大多數(shù)能控、能治。尤其針對一些中重度常年性變應性鼻炎（PAR）患者需嚴格遵照變應性鼻炎診斷標準和治療指南（2015，天津）的制定[3]，采用鼻用或口服糖皮質激素，抗組胺藥物、抗白三烯藥物以及變應原特異性免疫治療，仍有部分患者很難獲得良好的控制，表現(xiàn)為反復發(fā)作，即“難治性變應性鼻炎”。我們對此類患者實施鼻內鏡檢查或鼻竇CT掃描技術時多伴鼻中隔部偏曲、下鼻甲肥大等解剖結構異?，F(xiàn)象。對其中部分患者采取鼻中隔矯正與下鼻甲成形術聯(lián)用技術，術后發(fā)現(xiàn)這些患者不但鼻塞、頭痛癥狀因解剖結構的矯正得到改善，反復鼻眼部的瘙癢、噴嚏及清水樣鼻涕等過敏癥狀也能緩解。因此，常年性變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲（perennial allergic rhinitis patients with spetal deviation,PARSD）的病人經(jīng)藥物、免疫療效不理想，我們通過鼻中隔矯正與下鼻甲成形術聯(lián)用，在術后再給予藥物治療，效果滿意，具體操作如下。

資料與方法

1 臨床資料

在江蘇大學附屬上海市第八人民醫(yī)院2016年1月～2018年6月期間，經(jīng)篩選符合診斷標準的耳鼻咽喉科的伴有鼻中隔偏曲的中重度PAR病人60例，為本研究對象。其男性35例，25女性例，年齡18～60歲范圍，平均（25.7±9.4）歲，病程3年。鼻中隔偏曲類型：“C”型偏曲36例，“S”型偏曲15例，其他類型9例，所有納入的相關人群均于術前簽署知情同意書，由醫(yī)院醫(yī)務處及醫(yī)院倫理委員會批準通過，準予實施試驗方案。

納入標準及排除標準

納入標準 按變應性鼻炎診療指南（2015年，天津），同時入選標準需滿足如下條件：①年齡大于等于18歲；②與變應性鼻炎診療標準[4]相符，癥狀≥4d/周且連續(xù)4周；③經(jīng)鼻竇CT確診患有鼻中隔偏曲；④癥狀明顯或嚴重，對生活質量產(chǎn)生影響；⑤經(jīng)藥物和（或）免疫救治中其效果不理想，或不能堅持藥療和（或）免疫療法。

排除標準 ①與入選標準不符；②鼻息肉、鼻腔部位乳頭狀瘤等鼻腔占位病變；③2周內用鼻內激素或口服糖皮質激素、抗組胺藥、抗膽堿能藥及β受體阻滯劑；④3個月內行免疫療法；⑤孕婦或其他患有全身系統(tǒng)性疾病患者；⑥同時心理障礙的患者。

2 手術方法

所有納入者按三線減張法實施鼻中隔偏曲矯正術，經(jīng)鼻內鏡直視沿鼻中隔的皮膚黏膜交界的稍后方處，作一個弧形切口，與鼻中隔方形軟骨尾端部位分離開，在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合，鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴或顎骨鼻嵴結合各部位形成前后下三條受力線，形成核心受力區(qū)，對應處條狀軟骨和骨質切除，解除張力，切除局部嵴突或棘突、分離黏骨膜后作前寬后尖鍥形切除[4]，若前上方軟骨仍存留偏曲，使鼻中隔軟骨凹面有“王”形劃痕為了將偏曲表面張力消除。下鼻甲骨的處理根據(jù)術前CT的影像學表現(xiàn)，采取下鼻甲骨部分切除或下鼻甲骨骨折外移術，并在鼻中隔黏膜切口部位進行縫合，共2針，雙側鼻腔在術畢后需及時填塞止血海綿，術后24～48h取出填塞物。

3 療效評定

①比較患者術前、術后鼻甲黏膜嗜酸性粒細胞浸潤情況、全血嗜酸性粒細胞絕對值變化。②以問卷調查（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ）模式調查鼻結膜炎生活質量，比較術前術后生活質量水平。③對術前術后癥狀采用視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）評分，進行組間數(shù)據(jù)的統(tǒng)計差異。

4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。病人全血嗜酸性粒細胞絕對值用±s示，采取獨立樣本t檢驗；對病人術前術后生活質量評分，使用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析；對術后總有效率（%）行×列表χ2檢驗，隨術后時間延長，其療效變化有無顯著性差異。

結果

對組內資料實驗開始共計68例，療后手術半年5例脫落，以電話方式反饋，其3例因工作選擇移民，2例因工作因素不能定期隨訪；術后1年又有3例脫落，2例至外省市居住，1例失訪，最后完成1年有效統(tǒng)計結果60例，本研究主要對有完整資料的60例病人進行評分后統(tǒng)計。術后部分者有變應性鼻炎發(fā)作，發(fā)作期施加抗組胺藥（口服或鼻用）控制病情，緩解期立即停用，評分前2周也需停用。

1 全血嗜酸粒細胞絕對值和下鼻甲黏膜嗜酸粒細胞顯微鏡高倍視野下計數(shù)

術前、術后6月，其中黏膜嗜酸粒細胞計數(shù)采用每張切片隨機選擇5個視野，于高倍視野下進行EOS計數(shù)，取平均值。因取材的限制，取得患者同意，我們于術前及術后6月分別鼻內鏡下取下鼻甲黏膜組織標本觀察，全血EOS絕對值計數(shù)采用空腹靜脈血。兩組間相比，其具有較大差異（P＜0.01），見表1。

表1 60例PARSD患者全血及下鼻甲黏膜嗜酸性粒細胞（EOS）計數(shù)比較

2 比較術前術后60例病人VAS評分（包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻涕、眼癢及流淚6項,每項10分，總分60分），結果顯示術后1月、6月及12月患者鼻塞、鼻癢及噴嚏等癥狀均得到顯著緩解，與治療前比，組間差異大，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者癥狀單項評分及總分均小于術前評分，見表2。

表2 術前后60例病人進行VAS評分比較（±s）

表2 術前后60例病人進行VAS評分比較（±s）

注：t1為術后1月與術前比較，t2為術后6月與術前比較，t3為術后12月與術前比較，三者P值均小于0.05，均具有顯著性差異。

治療階段 VAS評分 t值 P值術前 38.95±6.58 - -術后1月 9.30±3.49 t1=30.84 ＜0.05術后6月 9.71±2.87 t2=31.60 ＜0.05術后12月 10.65±3.51 t3=29.39 ＜0.05

3 采用鼻結膜炎生活質量調查問卷（RQLQ）予以比較評分對術前術后隨訪期間的調查結果表明了單項得分均較術前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3及圖1。

表3 60例PARSD患者治療前后RQLQ評分比較（±s）

表3 60例PARSD患者治療前后RQLQ評分比較（±s）

注：t1為術后1月與術前比較，t2為術后6月與術前比較，t3為術后12月與術前比較，P、P2及P3為相應P值。

時間 鼻部癥 眼部癥術前 3.71±0.87 1.55±0.70術后1月 1.23±0.60 1.04±0.64術后6月 1.01±0.48 1.25±0.59非鼻眼癥2.81±0.85 0.94±0.57 0.87±0.67行為問題 睡眠障礙 情感障礙 活動受限2.93±0.61 2.68±0.95 1.90±0.58 2.90±0.68 1.97±0.55 1.05±0.45 0.98±0.45 1.13±0.50 1.48±0.35 1.12±0.35 0.88±0.51 0.93±0.61術后12月 1.53±0.64 1.46±0.68 0.99±0.35 1.68±0.54 1.15±0.49 0.91±0.75 1.18±0.57 t1 18.18 4.17 14.15 9.05 12.01 9.71 16.24 t2 21.05 2.54 13.88 15.97 11.94 10.23 16.70 t3 15.63 0.71 15.34 11.89 11.09 8.09 15.02 P1 0.0060 0.0068 0.0054 0.0050 0.0034 0.0034 0.0042 P2 0.0038 0.0058 0.0075 0.0020 0.0020 0.0043 0.0062 P3 0.0068 0.4624 0.0020 0.0049 0.0040 0.0094 0.0054

圖1 60例PARSD患者治療前后RQLQ評分比較

討論

變應性鼻炎為耳鼻咽喉科臨床上的一種常見多發(fā)性病，其病發(fā)率均呈大幅上升趨勢，但該病發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多步驟的過程?，F(xiàn)有手段治療效果有限，給臨床醫(yī)生帶來較大困擾[5-7]。2015版變應性鼻炎診斷和治療指南中指出了輔助治療的AR病人，治療方法主要包括2種類型：其一經(jīng)改善鼻腔通氣功能為主要目的下鼻甲成形術[8-11]以及與降低鼻黏膜高反應性為目的切斷其副交感神經(jīng)部位[12-16]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分難治性PAR患者，伴鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等解剖結構異常。我們通過對PARSD患者行鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術，改善其鼻腔通氣功能，發(fā)現(xiàn)術后全血嗜酸性粒細胞絕對值、下鼻甲黏膜單倍視野嗜酸粒細胞個數(shù)均較術前明顯減少，其差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對本組患者行VAS評分，結果顯示術后1月、6月及12月患者的鼻塞、鼻癢及噴嚏等癥狀均得到顯著緩解，與治療前比，差異存在顯著性（P＜0.05）。術后1月、6月及12月對患者行RQLQ評分，結果顯示除外術后12月眼部癥狀評分（P>0.05），其余對7個生活質量方面指標評分，與術前比均表明呈下降，已明顯有效改善術后病人生活質量。

本研究對伴有鼻中隔偏曲的難治性變應性鼻炎有良好的臨床療效，考慮原因可能有兩點：第一，鼻中隔矯正術能破壞分布在鼻中隔篩前神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維，部分切斷后直穿于篩骨垂直板篩前神經(jīng)的副交感神經(jīng)，經(jīng)愈合形成瘢痕，阻斷了神經(jīng)反射，降低了感覺神經(jīng)功能，緩解血管擴張，降低腺體分泌量及炎癥介質的進一步釋放，變應性鼻炎癥得到緩解。第二，下鼻甲為功能性鼻瓣區(qū)重要組成，為鼻阻力重要決定性因素之一，也為變應原入鼻腔后首要達到部位，亦為鼻黏膜漿液腺分布較密集區(qū)。若伴鼻腔內解剖結構發(fā)生異常使入鼻腔變應原更易于在鼻腔內聚集，易于增加接觸變應原機會同時阻礙藥物充分入鼻腔內，然后到達有效部位使治療效果不佳。

本文采用鼻中隔矯正與下鼻甲成形術聯(lián)用能有效減容下鼻甲，拓寬總鼻道，鼻阻力下降，鼻腔結構調整[17]，同時降低該部位對特異性變應原敏感程度，且能有效保護鼻腔黏膜假復層纖毛柱狀的上皮處，在鼻腔內降低抗原物滯留機會。

雖然本組病例統(tǒng)計一年顯示有明確的療效，但隨著時間的延長，少部分早期的病例術后近2年有復發(fā)，表現(xiàn)為噴嚏、流涕及鼻塞等臨床癥狀，這部分病例輔以藥物治療能有效控制臨床癥狀，且生活質量較術前明顯提高，這可能與AR復雜的神經(jīng)-免疫調節(jié)機制有關[18，19]。

結論

對于目前臨床以藥物治療或特異性免疫治療效果不佳并嚴重影響生活質量的AR患者，如同時伴有鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，可以適當放寬手術指針，同時在手術中可適當擴大黏膜的剝離范圍。但是手術的長期有效性性需要更多的臨床病例、更長時間的隨訪周期以及對AR發(fā)病機制進一步的深入研究。