DRG支付改革下公立醫(yī)院專病運營管理探索

■ 邵穎穎 封厚利

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，我國公立醫(yī)院經(jīng)濟形勢不容樂觀，尤其是在DRG支付改革下，醫(yī)院發(fā)展模式發(fā)生重大變化，以成本管控為核心的運營管理受到醫(yī)院管理者極大重視[1]。武漢市某醫(yī)院（以下簡稱W醫(yī)院）將醫(yī)院運營管理從傳統(tǒng)的組織層面進一步延伸到醫(yī)療業(yè)務(wù)的專病層面，對專病運營活動進行了研究與實踐探索。文章闡述了專病運營管理的邏輯、思路和方法，介紹了W醫(yī)院的實踐探索，并在分析現(xiàn)有問題的基礎(chǔ)上提出改進建議，為公立醫(yī)院開展專病運營管理提供參考。

1 專病運營是醫(yī)院精細化運營的發(fā)展趨勢

1.1 DRG支付改革下醫(yī)院運營發(fā)展的挑戰(zhàn)與趨勢

隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，藥品、耗材加成取消，醫(yī)院管理制度、薪酬制度、支付制度改革等系列政策密集發(fā)布，公立醫(yī)院發(fā)展面臨重大變革與挑戰(zhàn)。尤其是在DRG支付改革下，公立醫(yī)院經(jīng)濟形勢不容樂觀，加強成本管控、加強運營管理、愈加受到重視[2]。要求公立醫(yī)院在堅持公益性的前提下，持續(xù)加強運營管理，通過資源合理配置、提高資源利用效率、加強成本管控，以獲取合理的經(jīng)濟報酬，將社會效益與經(jīng)濟效益結(jié)合起來，推動實現(xiàn)價值醫(yī)療，保障醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展[3]。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，要求全國所有公立醫(yī)院均要持續(xù)加強運營管理工作，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1.2 將運營深入到病種層面是醫(yī)院精細化運營的發(fā)展趨勢

目前，對醫(yī)院運營管理的研究與實踐主要集中在組織層面，即在醫(yī)院成立以運營管理部為代表的專職科室，橫向鏈接人事、醫(yī)工、醫(yī)務(wù)、總務(wù)、財務(wù)等職能科室，以及臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室；在科室設(shè)置以?？七\營助理為代表的崗位，協(xié)助科主任開展科室內(nèi)部運營管理工作。其核心是運營管理相關(guān)科室、崗位之間的分工協(xié)作[4]。這種以組織單元為核心的運營管理模式隨著管理的精細化要求日益提高，不斷細化組織單元，從院級到專科級，再到專科下的診療組、醫(yī)師個人[5]。這種管理模式有利于將責(zé)任明確到具體的組織單元，具有重要的管理意義。但這種管理模式下運營管理活動與疾病的診療行為存在脫鉤，運營管理未能深入到專病層面。

隨著疾病診療行為的不斷規(guī)范，以及信息技術(shù)的發(fā)展、相關(guān)數(shù)據(jù)的積累，將運營管理活動深入到專病層面，針對重點病種構(gòu)建資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，以專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)開展運營活動，將運營管理與疾病診療深度融合，實現(xiàn)專病的運營管理，將成為醫(yī)院精細化運營管理的重要發(fā)展趨勢?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，要健全運營管理體系，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每個病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)等。這在政策上為運營管理深入病組和病種提供了依據(jù)與方向指引。

2 專病運營管理探索與實踐

基于對精細化運營發(fā)展趨勢的分析與判斷，以及DRG支付改革下成本與費用管控的現(xiàn)實需要，W醫(yī)院以院內(nèi)成熟的臨床路徑管理體系和醫(yī)院臨床、科研、運營數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)積累為基礎(chǔ)，嘗試開展專病運營管理，期望從病種層面實現(xiàn)更精細化的DRG成本與費用管控。

2.1 專病運營管理整體邏輯

專病運營管理本質(zhì)上是構(gòu)建一種目標(biāo)管理機制，即建立專病資源消耗模型，形成專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，以消耗標(biāo)準(zhǔn)為管控目標(biāo)，在患者診療中實現(xiàn)資源消耗管控、事后分析評價，以及持續(xù)優(yōu)化臨床路徑與資源消耗模型，由此形成完善的管理閉環(huán)[6]。該管理閉環(huán)整體可分為4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)（圖1）：一是事前建立專病資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)；二是患者診療中資源消耗的引導(dǎo)與管控；三是診療后的定期分析評價；四是臨床路徑及專病運營要素的持續(xù)優(yōu)化。其中，資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)的建立是基礎(chǔ)，事中的引導(dǎo)與管控是核心，事后的分析與評價是保障，持續(xù)優(yōu)化是保證實踐有效性的必要舉措[7]。

圖1 專病運營管理閉環(huán)

2.2 專病運營管理具體思路與方法

2.2.1 建立專病資源消耗模型及標(biāo)準(zhǔn)。成熟的臨床路徑是建立專病資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)的前提?；趯２〉呐R床路徑，明確疾病診療各階段需要開展的醫(yī)療活動，以及相應(yīng)醫(yī)療活動所需要的藥品、耗材、檢查檢驗設(shè)備等關(guān)鍵資源，建立資源消耗模型，構(gòu)建資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。專家點評與病例統(tǒng)計分析是建立專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)的常用方法。首先對該病種下的各病例按資源消耗、臨床路徑管理等進行統(tǒng)計分析，剔除異常病例。然后邀請臨床專家對各典型病例的診療方案，包括各項醫(yī)療服務(wù)項目、資源消耗等做點評，確定是否納入標(biāo)準(zhǔn)病例庫。對納入標(biāo)準(zhǔn)病例庫的典型病例進行統(tǒng)計分析，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)項目，以及各項目的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)或范圍。最終形成該病種的標(biāo)準(zhǔn)診療方案，以及標(biāo)準(zhǔn)資源消耗。

以某修補術(shù)為例，對比醫(yī)用耗材的使用差異及費用差異，使用百分位法計算醫(yī)用耗材合理使用量區(qū)間及耗材標(biāo)簽下的費用區(qū)間(表1)。通過收費項目的管控，將實際消耗與管控后的消耗進行對比，找出重點管控內(nèi)容。對于W醫(yī)院該修補術(shù)而言，計算出縫合線可節(jié)省空間最大，約為150萬元。

表1 某修補術(shù)部分醫(yī)用耗材使用量及費用區(qū)間

2.2.2 患者診療中資源消耗的引導(dǎo)與管控。對納入臨床路徑的病例，資源消耗管控活動貫穿于患者診療的各個階段，集中在醫(yī)師的醫(yī)囑下達時。主要有兩種管控方式：一是主動推薦，注重引導(dǎo)。在醫(yī)師下達醫(yī)囑時，借助信息系統(tǒng)，結(jié)合病例信息、所處階段等，向醫(yī)師智能化推薦醫(yī)療服務(wù)項目、關(guān)鍵資源及其使用量。二是被動管控。在醫(yī)師下達醫(yī)囑后，信息系統(tǒng)自主將醫(yī)囑信息與標(biāo)準(zhǔn)診療方案、標(biāo)準(zhǔn)資源消耗進行比對，對處于可接受差異范圍外的采取異常提示、特別說明、專人審核等不同管控力度的舉措。此外，在疾病診療過程中，應(yīng)用信息化手段對臨床過程與醫(yī)療資源消耗進行控制提醒和智能引導(dǎo)的同時，詳細記錄醫(yī)療行為和各醫(yī)療行為資源消耗，為后續(xù)臨床路徑的優(yōu)化與資源消耗模型的迭代提供數(shù)據(jù)支持[8]。

2.2.3 專病資源消耗的定期分析與評價。定期統(tǒng)計分析各病種下的病例情況，與專病標(biāo)準(zhǔn)資源消耗進行比對，鎖定偏差，深入分析原因，按產(chǎn)生偏差的不同原因采取不同的管理舉措。常見差異原因及應(yīng)對舉措：（1）醫(yī)師個人行為習(xí)慣導(dǎo)致。對這類情況，需要進一步統(tǒng)計分析常見的差異點，如藥品、耗材用量偏高，檢查檢驗次數(shù)較多等，將這類常見差異點作為重點管控對象，在事中重點進行規(guī)范與管控；此外，對這類問題可將差異病例數(shù)、資源消耗差異金額等指標(biāo)納入醫(yī)師個人績效考核范圍，以績效為引導(dǎo)推動醫(yī)師診療行為的改變[9]。（2）臨床路徑問題導(dǎo)致，包括具體病例臨床路徑變異、或臨床路徑不合理等，將直接導(dǎo)致資源消耗標(biāo)準(zhǔn)不適用或不合理。對病例臨床路徑變異的情況，在統(tǒng)計分析中需要剔除該變異病例，或通過病例的積累，發(fā)現(xiàn)變異規(guī)律性后修訂資源消耗模型，優(yōu)化資源消耗標(biāo)準(zhǔn)；如果臨床路徑存在問題，則有必要結(jié)合積累的數(shù)據(jù)，對臨床路徑進行優(yōu)化[10]。（3）資源消耗標(biāo)準(zhǔn)制定不合理。對這類情況，需要持續(xù)完善專病資源消耗模型，優(yōu)化資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。在實際執(zhí)行中，若發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例資源消耗小于標(biāo)準(zhǔn)消耗，則也認為資源消耗標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，需要適量縮減相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 持續(xù)優(yōu)化臨床路徑及專病運營要素。需要結(jié)合差異原因的分析結(jié)果，定期優(yōu)化臨床路徑及專病運營各要素。優(yōu)化內(nèi)容包括基于臨床病例明細數(shù)據(jù)優(yōu)化臨床路徑；結(jié)合病例資源消耗實際數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析以及差異狀況優(yōu)化資源消耗模型及消耗標(biāo)準(zhǔn)；通過常見差異點的統(tǒng)計分析、歸納總結(jié)，建立各病種的控費點數(shù)據(jù)庫，對重點控費對象采取針對性管控舉措；應(yīng)用信息技術(shù)，通過機器學(xué)習(xí)，不斷積累案例庫，實現(xiàn)更為智能的醫(yī)療服務(wù)項目與資源消耗的引導(dǎo)與管控等[11]。通過上述管理活動的開展，確保專病運營模式得到持續(xù)優(yōu)化與迭代。

3 專病運營管理存在的問題與對策

專病運營管理目前存在一些問題，主要集中表現(xiàn)在兩個方面：一是臨床路徑依賴。首先資源消耗模型及標(biāo)準(zhǔn)的建立需要以臨床路徑為前提，其次病例的診療活動需要按照臨床路徑執(zhí)行并盡量降低變異率。只有這樣，資源消耗差異管控才有實際意義，但實際上臨床路徑管理推廣本身就存在較大困難[12]。因此，要開展專病運營管理，需要醫(yī)院建立較為成熟的臨床路徑管理機制，事前有合適的臨床路徑可遵循，事中有嚴(yán)格的路床路徑入徑、退出及變異管理，事后有定期的臨床路徑維護及持續(xù)優(yōu)化[13]。二是管控工作量大。對大型綜合性醫(yī)院而言，單病種數(shù)往往數(shù)千甚至上萬，年出院病例數(shù)十萬，而每病例醫(yī)療服務(wù)項目少則數(shù)項、多則數(shù)十項，各項醫(yī)療資源消耗的數(shù)據(jù)更為龐大，由此給專病運營管理帶來巨大的工作量負擔(dān)、困惑與難點。這是目前專病運營管理難以大范圍推廣的重要原因。面對這種狀況，一方面要充分應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)、醫(yī)院信息化建設(shè)及數(shù)據(jù)積累成果，部分專病運營管理工作可以借助信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)完成，大幅降低人為管理工作量，提高管控及時性，有利于專病運營管理的普及推廣[14]；另一方面，各醫(yī)院需要結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點，采用科學(xué)合理的方法選擇納入專病運營的病種，實現(xiàn)管控的重點突破，避免病種選擇貪多、管控舉措面面俱到，導(dǎo)致最終未能達到專病運營管理的預(yù)期目標(biāo)及效果。

4 結(jié)語

隨著DRG支付方式的落地實施，加強醫(yī)院運營管理、向管理要效益愈加受到重視，對醫(yī)院運營管理的探索與研究愈加重要。專病運營管理另辟蹊徑，突破了以往醫(yī)院運營管理從組織層面入手的傳統(tǒng)，結(jié)合信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用，將管理舉措深入患者診療過程，將運營管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)深度結(jié)合起來，豐富了醫(yī)院運營管理的深度與廣度。這無論在理論方法上還是管理實踐上都具有良好的研究意義和實踐價值。