甲狀腺激素水平對社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的影響

李 聰， 王永輝， 高 磊， 高晶晶， 包 鵬， 高艷虹

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200092；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200080）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外獲得的肺實(shí)質(zhì)（包括肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）感染性炎癥，包括已證實(shí)潛伏期的病原體引起的肺炎，發(fā)病時間在患者入院后的潛伏期內(nèi)[1]。CAP是全世界較常見和致命的感染性疾病之一[2]，住院患者的總死亡率為13%，重度CAP患者的總死亡率高達(dá)35%[3]。2015年，全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)亦顯示，包括肺炎在內(nèi)的下呼吸道感染是全球第三大最常見死亡原因，僅次于缺血性心臟病和腦血管疾病[4]?？焖贉?zhǔn)確地評估CAP嚴(yán)重程度和結(jié)果預(yù)測可確定治療方案，從而降低死亡率。

甲狀腺激素由甲狀腺分泌，受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié)。正常情況下，100%的甲狀腺素（thyroxine,T4）和10%～20%的3，5，3’-三碘甲腺原氨酸（3，5，3’triiodothyronine，T3）從甲狀腺分泌到血清中。一旦進(jìn)入血清，T4通過肝和腎中的5’-單脫碘酶的外周脫碘作用轉(zhuǎn)化為T3。T4也可以通過5’-單脫碘酶轉(zhuǎn)化為反式T3（reverse T3，rT3），而rT3代謝不活躍。許多嚴(yán)重的非甲狀腺疾病可伴有甲狀腺激素水平的變化，常表現(xiàn)為血清總T3（total T3，TT3）、游離T3（free T3，F(xiàn)T3）濃度降低，而T4和促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平正常，稱為低T3綜合征或病態(tài)甲狀腺功能正常綜合征[5]。多項(xiàng)研究表明，甲狀腺激素與多種疾病的預(yù)后相關(guān)，特別是與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)[6-10]。然而，關(guān)于甲狀腺激素水平對CAP預(yù)后影響的相關(guān)研究較少。本研究通過分析住院的CAP患者甲狀腺功能與短期預(yù)后的相關(guān)性，以探究甲狀腺激素水平對CAP預(yù)后的影響。

材料與方法

一、研究對象

本研究為回顧性的橫斷面研究，選取2018年1月至2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科住院的343例CAP患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國成人CAP診斷和治療指南（2016年版）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②有可用的甲狀腺激素實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)；③年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺疾病史，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退和甲狀腺腫瘤；②曾感染過人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），接受過器官移植或正在接受激素或免疫抑制劑治療的患者；③臨床資料不全的患者。

二、研究方法

收集入組患者的一般資料，姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、慢性肝病、腦血管疾病等）；入院時的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：甲狀腺功能[TT3、FT3、總T4（total T4，TT4）、游離T4（free T4,FT4）、TSH、rT3]、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等，肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分及CURB-65評分。本實(shí)驗(yàn)室血清甲狀 腺 激 素 參 考 范 圍：FT3為3.5～6.5 pmol/L，TT3為0.92～2.79 nmol/L，F(xiàn)T4為11.5～22.7 pmol/L，TT4為58.1～140.6 nmol/L，TSH為0.55～4.78 mU/L，rT3為0.31～0.95 μg/L。根據(jù)30 d臨床預(yù)后情況分為生存組和死亡組，分別為321例和22例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、2組患者一般臨床資料比較

與生存組相比，死亡組患者年齡較大（P=0.019），糖尿病患病率更高（P=0.024），而性別、其他基礎(chǔ)疾病以及是否合并胸腔積液2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（見表1）。

表1 2組患者一般臨床資料比較[±s/n（%）]

表1 2組患者一般臨床資料比較[±s/n（%）]

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二、2組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

所有患者入院后檢測發(fā)現(xiàn)低TT3、低TT4、低FT3、低FT4分 別為125例（36.4%）、22例（6.4%）、220例（64.1%）、15例（4.4%），高TSH、rT3分別為9例（2.6%）、3例（0.9%）。死亡組的TT3、TT4、rT3和TSH水平均低于存活組（均P<0.05），但2組間的FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與生存組相比，死亡組D-二聚體水平較高（P=0.001），血清白蛋白水平較低（P<0.001）；而2組間PCT、CRP、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（見表2）。

表2 2組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較[±s/M（Q1，Q3）]

表2 2組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較[±s/M（Q1，Q3）]

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三、2組間PSI評分及CURB-65評分比較

343例患者PSI評分平均為（101.82±35.79）分，死亡組明顯高于生存組（P<0.001）。與生存組相比，死亡組PSI評分中Ⅳ或Ⅴ級較多（54.5%比19.6%，P<0.001）；CURB-65評分平均為（1.61±1.06）分，死亡組評分明顯高于存活組（P=0.001），且≥3分患者較多（P=0.005）（見表3）。

表3 2組間PSI評分及CURB-65評分比較[±s/n（%）]

表3 2組間PSI評分及CURB-65評分比較[±s/n（%）]

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四、各因素與疾病預(yù)后的關(guān)系

單因素Logistic回歸分析顯示，TT3標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β值的絕對值（3.389）最大（見表4）。將與CAP病死率相關(guān)的指標(biāo)（年齡、白蛋白、lnD-二聚體、TT3、ln TT4、lnTSH、lnrT3、PSI評分、CURB-65評分）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TT3、D-二聚體、白蛋白與CAP的病死率獨(dú)立相關(guān)。

表4 各因素的單因素Logistic回歸分析

五、各指標(biāo)對CAP病死率的預(yù)測價值

CAP患者病死率預(yù)測指標(biāo)的AUC、最佳截斷值、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)見表5。在甲狀腺激素指標(biāo)中，TT3預(yù)測CAP患者病死率的AUC最大，為0.799。相較獨(dú)立的PSI評分及CURB-65評分，聯(lián)合TT3可增加評分的AUC（見表6、圖1、2）。

表6 TT3聯(lián)合評分系統(tǒng)的AUC

圖1 PSI評分以及TT3聯(lián)合PSI評分預(yù)測CAP病死率的ROC曲線

表5 ROC曲線對CAP患者病死率預(yù)測的參數(shù)值

六、TT3與其他變量的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明TT3水平與PSI評分（r=-0.489，P<0.001）、CURB-65評分（r=-0.474，P<0.001）、年齡（r=-0.344，P<0.001）、D-二聚體（r=-0.374，P<0.001）呈負(fù)相關(guān)，與白蛋白（r=0.353，P<0.001）呈正相關(guān)。

圖2 CURB-65評分以及TT3聯(lián)合CURB-65評分預(yù)測CAP病死率的ROC曲線

討 論

CAP是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，也是患者入院的主要原因之一。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，CAP的病死率雖有所下降，但仍是住院患者主要死亡原因之一。所以，快速準(zhǔn)確地評估CAP的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后是CAP診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對CAP患者的預(yù)后和診療具有重要意義。

本研究主要探討了甲狀腺激素各個指標(biāo)對CAP預(yù)后的影響。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，甲狀腺激素指標(biāo)中，TT3、TT4、TSH、rT3是影響CAP預(yù)后的因子，TT3相較于其他甲狀腺激素指標(biāo)白蛋白、D-二聚體具有更好的CAP病死率的預(yù)測能力。趙靜渝等[12]研究表明，測定血清T3、T4水平有助于判斷重癥肺炎危重程度和估計(jì)預(yù)后。一項(xiàng)大型的前瞻性研究[13]表明，低T3綜合征是CAP預(yù)后不良的有效預(yù)測因子，且FT3對CAP預(yù)后的預(yù)測能力優(yōu)于FT4和TSH。但尚未有研究探討單獨(dú)TT3對CAP預(yù)后的影響。本研究通過多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在甲狀腺激素指標(biāo)中，TT3是CAP病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。

PSI評分和CURB-65評分是CAP患者常用的臨床評分系統(tǒng)，在CAP嚴(yán)重程度評估方面具有重要的臨床價值，亦有研究表明其與CAP患者的預(yù)后相關(guān)[14]，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步，本研究發(fā)現(xiàn)，TT3聯(lián)合PSI評分或CURB-65評分相較于單獨(dú)使用PSI評分或CURB-65評分，能更有效提高預(yù)測預(yù)后的能力。

目前關(guān)于CAP患者發(fā)生低TT3的病理生理機(jī)制尚不明了。有研究表明感染狀態(tài)下由于體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子[白介素（interleukin，IL）-6、IL-8等]水平升高[15]。炎性細(xì)胞因子通過對下丘腦和垂體的作用影響激素合成。相關(guān)研究結(jié)果顯示，向受試者短期輸注IL-6可降低TSH水平，但長期注射IL-6持續(xù)超過42 d可導(dǎo)致T3水平降低[16]。但是，目前尚不清楚感染性疾病包括CAP導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變是對感染應(yīng)激狀態(tài)下的適應(yīng)性生理反應(yīng)還是需要予以治療的病理反應(yīng)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高是CAP預(yù)后不良的預(yù)測因子，這與既往研究結(jié)果[17-19]相一致。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)低白蛋白亦是CAP預(yù)后不良的預(yù)測因子，這為今后進(jìn)一步相關(guān)研究提供一定的參考價值。

本研究存在一些不足。首先，本研究可能包含在入院前存在但未診斷的甲狀腺疾病患者。其次，雖然排除了使用激素和免疫抑制劑的患者，但其他可能影響甲狀腺激素水平的藥物，如普萘洛爾、巴比妥類、苯二氮草卓類、呋塞米和多巴胺可能對結(jié)果有一定的干擾，因?yàn)樗幬飳谞钕偌に氐挠绊懖町愝^大，在臨床實(shí)踐中很難調(diào)整這些藥物潛在的混雜因素。再次，本研究樣本量特別是死亡組的樣本量較少，未做年齡相關(guān)影響因素校正。有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究。

甲狀腺激素水平、年齡、血清白蛋白、D-二聚體以及PSI評分、CURB-65評分與CAP的預(yù)后相關(guān)。在所有甲狀腺激素指標(biāo)中，TT3是CAP預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，TT3聯(lián)合PSI評分及CURB-65評分可有效提高預(yù)測CAP預(yù)后的能力。