閉合復(fù)位夾板固定治療Salter-Harris Ⅱ型兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷療效分析

邢加輝，范桐順，李澤佳，劉鳴峻，劉麗民，趙洪洲

（天津市天津醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨傷科，天津 300211）

橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷約占兒童全身骨骺損傷32%，其中以Salter-Harris Ⅱ型為常見(jiàn)[1]，多數(shù)Ⅱ型損傷患者不出現(xiàn)骨骺生長(zhǎng)阻滯并發(fā)癥，不恰當(dāng)?shù)膹?fù)位固定方式可加劇上述風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е鹿钦塾匣蝃2-3]。筆者回顧分析自2019年9月—2020年3月經(jīng)本院急診閉合復(fù)位夾板固定治療的137例Salter-Harris Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷病例，經(jīng)隨訪均取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院自2019年9月—2020年3月經(jīng)急診閉合復(fù)位夾板外固定治療，并完成隨訪的137例Salter-Harris Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患者，其中男98例，女39例；年齡分布：6～15歲，平均年齡10.6歲；左側(cè)50例，右側(cè)87例；受傷至閉合復(fù)位時(shí)間0.5～50 h，均為閉合性損傷，且不伴隨神經(jīng)損傷癥狀。其中伸直型（遠(yuǎn)端向背側(cè)移位）83例，屈曲型（遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位）54例，兩組復(fù)位前影像學(xué)成角、移位情況見(jiàn)表1。

表1 復(fù)位前影像學(xué)成角、移位情況（±s）

表1 復(fù)位前影像學(xué)成角、移位情況（±s）

側(cè)位移位（mm）伸直型 83 8.35±3.58 3.97±1.21 22.71±6.39 6.43±3.17屈曲型 54 7.14±2.91 3.75±1.43 24.53±4.27 6.17±2.61分型 例數(shù) 正位成角（°）正位移位（mm）側(cè)位成角（°）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者傷后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片參照Salter-Harris骨骺損傷分類表，屬于Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。2）接診記錄年齡6～15歲兒童（青少年），傷時(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨骺尚未閉合。3）影像學(xué)資料完整且完成隨訪記錄。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）開(kāi)放骨折或合并血管、神經(jīng)損傷（開(kāi)放骨折Ⅰ期處理傷口閉合復(fù)位石膏固定病例未納入本次隨訪記錄）。2）病程＞7 d。3）經(jīng)閉合復(fù)位但未完成隨訪患者。

2 治療方法

2.1 伸直型 3人復(fù)位，患者仰臥位，肩外展，屈肘并使前臂旋前，近端助手牽引前臂近端，遠(yuǎn)端助手牽引腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，維持前臂水平位牽引2～3 min，術(shù)者雙手拇指以垂直前臂長(zhǎng)軸方向向下按壓斷端，加大成角后迅速上提，同時(shí)遠(yuǎn)端助手做對(duì)抗屈腕動(dòng)作，多可一次性復(fù)位。少數(shù)患者存在遠(yuǎn)端橈偏畸形，牽引下尺偏腕關(guān)節(jié)糾正即可。前臂中立位夾板固定，C型臂透視了解復(fù)位情況，患肢中立位三角巾懸吊維持。

2.2 屈曲型 兩人復(fù)位，患者仰臥位前臂旋后并肘關(guān)節(jié)伸直，助手牽引近端，術(shù)者牽引腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)2～3 min，維持前臂旋后，雙手拇指扣住掌側(cè)骨塊，維持牽引下背伸腕關(guān)節(jié)（約30～45°），即可完成復(fù)位。前臂旋后位夾板固定，C型臂透視了解復(fù)位情況，患肢旋后位三角巾懸吊維持。

固定后交代患者及家屬密切觀察患肢末梢血運(yùn)，早期禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[4]，功能鍛煉以患側(cè)握拳為主，2周后行患側(cè)肩肘部功能鍛煉。首次復(fù)查3 d內(nèi)完成，隨后每周復(fù)查1次，依據(jù)復(fù)查情況多于復(fù)位后4～6周去除夾板，行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及負(fù)重等功能鍛煉。

3 隨訪結(jié)果

經(jīng)復(fù)位，骨折端均達(dá)解剖對(duì)位，經(jīng)6～12個(gè)月影像學(xué)隨訪患者均達(dá)骨性愈合，愈合周期（1.4±0.3）個(gè)月，塑形周期（3.2±0.6）個(gè)月，雙側(cè)橈骨等長(zhǎng)，下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系正常，掌傾角、尺偏角正常，隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨骺早閉。末次隨訪參照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分（缺陷評(píng)分系統(tǒng)）[5]，從影像學(xué)殘余畸形、主觀疼痛描述、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能等角度進(jìn)行評(píng)估，按照優(yōu)：0～2 分；良：3～8 分；可：9～20分；差：≥21分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果優(yōu)129例，良8例。患兒復(fù)位前后影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Gartland-Werley評(píng)分情況見(jiàn)表2。

圖1 患兒復(fù)位前后影像學(xué)表現(xiàn)

表2 患兒腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Gartland-Werley評(píng)分情況（±s）

表2 患兒腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Gartland-Werley評(píng)分情況（±s）

例數(shù)G a r t l a n d-W e r l e y評(píng)分（分）掌屈 背伸 尺偏 橈偏 旋前 旋后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）1 3 7 5 2.0 1±4.1 2 5 3.4 3±4.3 1 3 6.7 1±1.0 2 2 6.0 1±0.9 2 6 9.9 2±5.8 2 6 8.7 1±7.9 2 0.5 8±0.2 4

4 討論

目前Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷治療方案包括閉合復(fù)位石膏/夾板外固定、克氏針或外固定架[6]。本組137例患兒經(jīng)閉合復(fù)位夾板固定治療后骨性愈合良好，腕關(guān)節(jié)愈后功能評(píng)價(jià)總體優(yōu)良率達(dá)100%。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷經(jīng)閉合復(fù)位克氏針固定或夾板固定治療預(yù)后差別不大[7]。隨訪137例患兒臨床愈合周期4～6個(gè)月。文獻(xiàn)指出，10歲以下患兒關(guān)節(jié)固定4～6周鮮有永久性關(guān)節(jié)僵硬。兒童骨折應(yīng)首選保守有效的治療方式，保守治療包括手法整復(fù)后外固定[8]，而夾板固定既能保持復(fù)位后骨折斷端穩(wěn)定，又緩解了橈骨承受的應(yīng)力狀態(tài)，為骨折愈合創(chuàng)造了較好的客觀環(huán)境[9]。閉合復(fù)位外固定治療經(jīng)濟(jì)、安全、有效，是兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折最易被接受的治療方案，患兒應(yīng)首選閉合復(fù)位外固定治療[10-11]。急診閉合復(fù)位操作需2～3名醫(yī)師配合完成，牽引-復(fù)位-固定用時(shí)約5 min，遠(yuǎn)低于經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間，且無(wú)創(chuàng)操作患兒痛苦少，可有效避免有創(chuàng)操作引發(fā)切口、針道感染等并發(fā)癥[12]。閉合復(fù)位外固定適用于1周內(nèi)Harris Ⅱ型閉合性骨骺損傷患兒，對(duì)于開(kāi)放骨折或合并血管、神經(jīng)損傷或固定區(qū)域創(chuàng)面較大患兒不適用。

伸直型或屈曲型損傷患兒不同于成人同類骨折，此類骨骺損傷一般不伴隨骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。干骺端向背側(cè)移位患者在充分牽引后需極度屈曲腕關(guān)節(jié)，如骺板及干骺端骨塊對(duì)位欠佳，可于斷端以近掌側(cè)平墊加壓，在骨折愈合過(guò)程中達(dá)到矯形目的；或取腕關(guān)節(jié)屈曲位石膏固定，前臂旋前/中立位懸吊。干骺端向掌側(cè)移位的骨骺損傷在充分旋后位牽引后掌側(cè)骨塊多可復(fù)位，如透視顯示對(duì)位不理想，可維持牽引下拇指按壓骨塊同時(shí)背伸腕關(guān)節(jié)復(fù)位，此過(guò)程切忌極度背伸，以免造成干骺端骨塊翻轉(zhuǎn)移位。殘余畸形可于掌側(cè)干骺端骨塊平墊加壓固定，此方法亦適用于成人掌側(cè)Barton骨折，前臂旋后位固定并懸吊。復(fù)位手法宜輕柔，切忌暴力或反復(fù)復(fù)位，以免損傷骨骺，影響局部發(fā)育[13-14]。本研究中，經(jīng)首次復(fù)位后3 d內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折端再移位患兒4例（4例患兒原始影像為骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位），均經(jīng)再次復(fù)位滿意后隨訪骨性愈合良好。兒童骨骺骨折修復(fù)快，時(shí)間的拖延會(huì)增加復(fù)位難度[2]，一般傷后7 d以上不適于再?gòu)?fù)位[8]。醫(yī)師在接診時(shí)注意查體全面避免漏診，少數(shù)患者合并肘部損傷，如孟氏骨折或肱骨髁上骨折。大齡患兒應(yīng)注意是否存在下尺橈關(guān)節(jié)分離，必要時(shí)行健側(cè)對(duì)照。部分骨塊移位較大患者存在正中神經(jīng)損傷，需檢查明確[6]。因骨骺的特殊結(jié)構(gòu)，隨訪需重點(diǎn)關(guān)注患肢生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題，其預(yù)后往往與受傷年齡、累及范圍及局部殘余生長(zhǎng)潛力等因素相關(guān)[10]。去除外固定后，應(yīng)及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，以免骨折愈合后腕部功能缺失。

閉合復(fù)位夾板固定治療Salter-Harris Ⅱ型骨骺損傷安全有效，患者痛苦少，能夠大大降低病患家庭就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可有效避免手術(shù)因剝離骨膜引起相關(guān)并發(fā)癥。一般傷后48～72 h傷肢腫脹達(dá)到峰值，之后逐漸消腫，在此過(guò)程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整扎帶松緊度（保持1 cm移動(dòng)度），以免影響遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)或因夾板松動(dòng)造成骨折再次移位，盡早恢復(fù)斷端解剖結(jié)構(gòu)利于快速緩解局部腫脹程度[15]。夾板固定比石膏固定范圍小，無(wú)需固定斷端相鄰關(guān)節(jié)，便于早期功能鍛煉。夾板較石膏斷端約束力更強(qiáng)，防止再移位效果較好。應(yīng)用外固定需嚴(yán)格把控適應(yīng)癥及禁忌癥，如傷后肢體局部腫脹嚴(yán)重，建議復(fù)位后先予石膏固定，待腫脹減輕后盡早更換夾板固定。早期練習(xí)握拳使前臂屈伸肌群縱向收縮，周徑變粗，夾板、紙墊壓力增加，靠肌肉內(nèi)在動(dòng)力調(diào)整部分移位并維持固定[16]，也可有效減輕廢用性肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松程度。有文獻(xiàn)報(bào)道紙墊加壓引起壓瘡現(xiàn)象，治療中于紙墊與皮膚間襯脫脂棉墊并以棉布繃帶固定可有效避免因氣密性問(wèn)題引發(fā)的肢體壓瘡。本組6例患兒腕部出現(xiàn)輕度壓瘡（局部紅斑），因居家護(hù)理不當(dāng)致夾板移位，經(jīng)調(diào)整固定后壓瘡消失。夾板固定時(shí)，紙墊可為夾板提供著力點(diǎn)，對(duì)抗再移位傾向，有效固定骨折端[3]，在骨折愈合過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輕度移位等問(wèn)題可及時(shí)調(diào)整或應(yīng)用紙墊，有效糾正殘余畸形。本治療方案亦存在一定局限性，少數(shù)患者斷端軟組織嵌頓嚴(yán)重導(dǎo)致?tīng)恳龔?fù)位后斷端對(duì)位差，需轉(zhuǎn)手術(shù)治療；臨床治療中偶有患者因活動(dòng)不當(dāng)，前臂旋轉(zhuǎn)造成旋前方肌牽拉掌側(cè)骨塊再移位。

綜上所述，手法復(fù)位夾板外固定治療Salter-Harris Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷優(yōu)良率高，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，且并發(fā)癥較少，是一種安全、有效的治療方法，臨床上值得廣泛推廣應(yīng)用。在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒不同損傷類型及合并傷在固定早期及時(shí)調(diào)整復(fù)位、外固定方案。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位克氏針固定和保守治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的預(yù)后差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，因其不穩(wěn)定性等原因，建議早期行手術(shù)治療。