加味黃連溫膽湯治療痰火擾心型室性早搏的臨床觀察*

燕春裕，陳會君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科，哈爾濱 150001）

室性早搏（VPB），也稱室性期前收縮，為臨床中心律失常的一種常見類型，即使是在健康且低風險的人群中也會有較高的發(fā)病率[1]。罹患冠心病、高血壓病、心肌病等的患者易發(fā)生VPB；手術、麻醉、缺血、缺氧均可引發(fā)VPB；洋地黃、奎尼丁等藥物中毒可誘發(fā)VPB；吸煙、飲酒等亦能誘發(fā)VPB[2]。目前臨床主要采用美西律、普羅帕酮、維拉帕米、利多卡因等抗心律失常藥物治療[3]，雖然這些藥物可以較好地控制VPB，但其不良反應較大，部分藥物還會導致心率減慢，對心肌傳導能力也有抑制作用。中醫(yī)藥在治療該病方面相對于西藥而言具有療效明顯、不良反應少等特點。導師陳會君教授在多年的臨床工作中，運用加味黃連溫膽湯治療痰火擾心型VPB效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年12月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科門診及住院部且符合納入標準的患者80例，隨機分為治療組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 樣本量計算 根據(jù)前期陳教授運用加味黃連溫膽湯經(jīng)驗進行預試驗評估，并按照統(tǒng)計學中兩組率比較的差異性檢驗樣本量的計算方式計算出本試驗治療組和對照組的有效率分別為67.0%和51.5%，每組所需最小樣本量為36例，按照10%樣本脫落率計算，兩組共需納入病例80例，每組40例。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》中VPB的診斷標準[4]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標準 參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中心悸病痰火擾心型的診斷標準[5]。1）主癥：自覺心中悸動，胸悶，乏力，氣短。2）次癥：煩躁易怒，頭暈，失眠。舌質紅或黯，苔黃膩，脈結代。凡具備主癥和其他兩項次癥，結合舌脈情況，通過對病情整體分析，仔細辨認篩選，診斷為痰火擾心證。

1.4 納入標準 1）符合VPB的西醫(yī)診斷標準，VPB嚴重程度分級（Lown分級）在1～2級。2）符合中醫(yī)心悸病辨證為痰火擾心型。3）年齡大于18歲且小于70歲者，男女均可。4）未服用或已停止服用抗心律失常藥物至少兩周以上。5）簽署知情同意書。

1.5 排除標準 1）急性重癥冠心病如急性心肌梗死、心功能Ⅲ級以上的嚴重心力衰竭。2）心動過緩、傳導阻滯或有長間歇的患者。3）孕婦及哺乳期婦女。4）肝臟、腎臟等多臟器損傷或嚴重造血系統(tǒng)疾病患者。5）對本次研究所用中藥產(chǎn)生不良反應或無法耐受者。6）具有精神疾患或不愿配合者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服（阿斯利康制藥有限公司，J20100098，47.5 mg/片），每次1片，每日1次。

1.6.2 治療組 采取中西醫(yī)結合治療，即在口服琥珀酸美托洛爾緩釋片同時予加味黃連溫膽湯治療，藥物組成包括：黃連15 g，半夏15 g，竹茹10 g，陳皮15 g，枳實 15 g，茯苓 20 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，甘草10 g，根據(jù)臨床中患者具體表現(xiàn)不同，辨證加減藥物。每劑煎取300 mL，分兩次口服，每次150 mL。

1.7 觀察指標 觀察用藥前后VPB次數(shù)、治療后Lown分級有效率、治療后總有效率、治療后中醫(yī)癥狀積分有效率、用藥后發(fā)生嘔吐等不良反應。

1.8 療效判定標準

1.8.1 24 h動態(tài)心電圖 療效判定標準參照衛(wèi)生部發(fā)布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》[6]擬定，顯效：VPB次數(shù)較治療前減少≥90%；有效：VPB次數(shù)較治療前減少50%～90%；無效：VPB次數(shù)較治療前減少＜50%。

1.8.2 臨床癥狀改善情況判定標準 顯效：癥狀消失或明顯減輕；有效：癥狀減輕；無效；癥狀未見減輕或加重。

1.8.3 中醫(yī)證候療效判定標準 參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]擬定，評分內(nèi)容包括心悸、胸悶、氣短、乏力、煩躁、失眠，其中心悸、胸悶、氣短、乏力按病情輕重分為2、4、6分，煩躁、失眠按病情輕重分為1、2、3分，得分越高表示病情越重。判定標準分為：1）臨床控制，積分減少90%以上。2）顯效，積分減少70%～90%。3）有效，積分減少30%～69%。4）無效，積分減少小于30%。

1.9 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VPB次數(shù)比較 治療前，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，與對照組比較，治療組患者VPB次數(shù)降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VPB次數(shù)比較（±s） 次

表2 兩組患者VPB次數(shù)比較（±s） 次

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 40 2 078.61±1 264.78 945.26±887.63治療組 40 2 080.37±1 211.58 521.49±488.56*

2.2 臨床癥狀改善情況比較 治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較 例

2.3 兩組患者中醫(yī)癥狀積分療效比較 治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分療效比較 例

2.4 兩組患者Lown分級有效率比較治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療后Lown分級有效率比較 例

2.5 不良反應總發(fā)生率比較 治療后兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較 例

3 討論

VPB是心律失常疾病中較為常見的一種，該病的治療方式包括改變生活方式、口服藥物及經(jīng)導管射頻消融[8-9]。臨床中，抗心律失常藥物易導致心動過緩、心力衰竭和房室傳導阻滯等不良反應的發(fā)生[10]。雖然射頻消融術在臨床上的成功率較高，但其對適應癥的限定比較嚴格，并且在對一些特殊起源部位的VPB行消融術還存在一定風險，因此在臨床應用時存在一些局限性。中醫(yī)藥在治療VPB方面注重辨證用藥，無明顯不良反應，療效較好。

中醫(yī)將VPB歸為“心悸”范疇，其病因常與先天稟賦不足、飲食勞倦、情志刺激、外邪入侵等因素有關，病機多為虛實夾雜，虛者為臟腑氣血陰陽不足，心不得養(yǎng)；實者為痰飲、痰火、瘀血阻滯心脈，心神被擾所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄皬透杏谛?，內(nèi)舍于心。”元代朱震亨在《丹溪心法》中云心悸當“責之虛與痰”?！稘健ん@悸論治》提出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也。”長期思慮不遂，心之陰血虧虛，心失所養(yǎng)而生心悸。現(xiàn)如今，隨著人們的工作壓力增加，社會關系愈加緊張，睡眠嚴重不足，常易導致情志抑郁不舒，日久郁而化火。加之人們?nèi)鄙龠\動鍛煉，嗜食肥甘厚味、煎炸辛辣之品等，損傷脾胃運化功能，使得痰濁內(nèi)生，痰濕日久瘀而化熱，痰熱互結于心，致使心神不安而致心悸。臨床中，痰火擾心型心悸較為常見。

加味黃連溫膽湯是在《六因條辨》中黃連溫膽湯的基礎上加入龍骨、牡蠣兩味藥物，全方治以清熱化痰、和胃利膽、寧心安神，方中黃連清熱燥濕，瀉火解毒，半夏燥濕化痰，散結除痞，兩者配伍，清熱化痰之力更勝，同為君藥；竹茹清熱化痰，與半夏配伍可治療痰火內(nèi)擾之胸悶、心煩等癥，枳實破氣除痞，治療痰阻，陳皮理氣化痰，3味藥物共為臣藥；再加上佐藥茯苓健脾利水，寧心安神，甘草調和諸藥。此外，本次研究還配伍龍骨、牡蠣，兩者相須為用，具有鎮(zhèn)心安神的功效。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連的主要成分是小檗堿（即黃連素），實驗研究表明該成分可以治療由氯化鈣、腎上腺素等引起的室性心律失常，量效關系顯著[11]。還有研究表明，黃連素可以延長心肌細胞動作電位和有效不應期，消除折返性心律失常，同時還能夠對抗羥自由基，防止過多鈣離子（Ca2+）引發(fā)的遲后除極，消除遲后除極引發(fā)的心律失常[12]。半夏具有抗心律失常、降壓及鎮(zhèn)咳止吐等功效，臨床多用于治療心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等疾病[13]。枳實具有升高血壓、增加心輸出量、提高外周阻力及收縮血管等作用[14]。陳皮可以調節(jié)血壓、血脂和血管壁，從而減輕引發(fā)心律失常的危險因素。甘草含有甘草次酸鈉，可以有效對抗由氯仿引起的小鼠心室顫動以及由氯化鈣誘發(fā)的大鼠室性心律失常，并且還能抑制交感神經(jīng)和心臟β受體[15]。

綜上所述，加味黃連溫膽湯不僅可以減少VPB次數(shù)，還可以有效改善患者的臨床癥狀和中醫(yī)癥狀積分，且未增加不良反應的發(fā)生次數(shù)，為臨床治療痰火擾心型VPB提供新思路，值得臨床推廣。