左手尺骨莖突外側(cè)軟組織骨瘤1例

徐增輝 黃杰平 郎愛(ài)強(qiáng) 李帆 陳堯 段洪

軟組織骨瘤非常罕見(jiàn)，涉及尺骨的病例目前未見(jiàn)報(bào)道[1-2]，現(xiàn)報(bào)告1例尺骨莖突外側(cè)的軟組織骨瘤。

1 病例資料

患者，女，55 歲，因“發(fā)現(xiàn)左腕腫物3 年”于2019 年9 月21 日入院?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腕尺側(cè)硬性腫物，米粒大小，未感疼痛，腫物大小呈進(jìn)行性加大，未感疼痛，入院當(dāng)天為3cm×3cm×2cm，界限清楚，無(wú)法移動(dòng)，左側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。未行特殊治療，2019 年9 月21 日來(lái)我院就診，門(mén)診行X 線后以“左腕腫塊”收住入院。專(zhuān)科查體視：左腕尺側(cè)可見(jiàn)3 cm×3 cm×2 cm 腫塊，無(wú)淤青、破潰、紅腫，與血管不相連。患者既往無(wú)特殊病史、無(wú)特殊和類(lèi)似家族史。觸：左腕部尺側(cè)皮下觸及一腫塊，皮溫正常，大小約為3 cm×3 cm×2 cm，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)硬，無(wú)法推動(dòng)，擠壓未感疼痛，擠壓靜脈后腫塊無(wú)變化。動(dòng)：各關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)受限，肌力V 級(jí)，肌張力正常。量：雙側(cè)肢體等長(zhǎng)。入院后完善相關(guān)檢查，凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖未見(jiàn)明顯異常。入院診斷考慮為：左腕腫塊。

入院完善術(shù)前檢查后，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。取左尺骨莖突上方2 cm 外側(cè)表面皮膚直型切口，逐層切開(kāi)頓性剝離包塊后見(jiàn)：左尺骨遠(yuǎn)端軟組織及骨骺肌見(jiàn)包塊，約2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，包膜、包被完整，與周?chē)吔缜逦?，質(zhì)硬，移動(dòng)度可（見(jiàn)圖1）。切除下腫物送病檢，完整切除后，術(shù)口予以止血、沖洗、縫合皮膚，酒精紗、無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口。術(shù)中失血5 mL，切下包塊送病檢?；颊咝g(shù)后予以左腕部X線復(fù)查，左腕部不規(guī)則致密物清除干凈（見(jiàn)圖2）。術(shù)后1 周后病檢回報(bào)軟組織骨瘤，術(shù)口愈合可。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，患者軟組織腫塊未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患肢功能良好。

圖1 A 術(shù)前左腕部X 線，致密不規(guī)則組織未與周?chē)M織黏連；B.切下軟組織腫塊送病檢，包膜完整，質(zhì)硬，大小為2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm

圖2 A、B.病理圖片顯示結(jié)節(jié)界限清楚，由致密的骨組織構(gòu)成，周?chē)笮渭?xì)胞增生，符合軟組織骨瘤形態(tài)（×100）；C.術(shù)后左腕部X 線，顯示致密不規(guī)則組織清楚干凈

2 討論

骨瘤是一種呈球形或橢圓形的無(wú)柄腫瘤，組織結(jié)構(gòu)常由成熟板層骨、松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和骨髓里的一種或多種組成，常從骨膜下或骨膜表面突出，是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，不會(huì)轉(zhuǎn)化為骨肉瘤[3]。而這種未與鄰近骨或關(guān)節(jié)連接的軟組織骨瘤是非常罕見(jiàn)的，如果未延伸入腦、眼睛或者壓迫竇腔，不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，且直徑一般不超過(guò)3 cm，而且包膜、包被完整，與周?chē)吔缜逦?，質(zhì)硬，切面呈骨樣結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)上是沒(méi)有任何特征物質(zhì)的成熟骨瘤，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率低[4-6]。從目前的報(bào)道來(lái)看，軟組織骨瘤主要累及口腔、顱骨、面部的扁骨、副鼻竇[7-8]，15%位于手部[9]，未見(jiàn)位于尺骨的報(bào)道，不過(guò)劉元霞等[10]認(rèn)為其屬于骨外骨瘤，理由是骨瘤是膜內(nèi)異常成骨所致的過(guò)度增殖，其有完整的包膜，與周?chē)M織的關(guān)節(jié)組織分開(kāi)生長(zhǎng)，無(wú)外傷史，纖維結(jié)締組織包繞腫瘤，鏡檢主要由骨組織和造血組織構(gòu)成，而軟組織骨瘤符合這一特征。由于缺乏足夠病例，且WHO 分類(lèi)、阿克曼外科病理學(xué)已將此類(lèi)疾病刪除，因此大家對(duì)于軟組織骨瘤定義、發(fā)病率、臨床癥狀和預(yù)后還需要進(jìn)一步的研究。本文報(bào)道的尺骨莖突外軟組織骨瘤包膜完整，質(zhì)硬，大小為2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm（見(jiàn)圖1），切面為骨樣結(jié)構(gòu)，病理學(xué)上為致密的骨組織構(gòu)成（見(jiàn)圖2），未見(jiàn)環(huán)狀帶標(biāo)志，且無(wú)外傷史，可以排除骨化性肌炎，無(wú)異型性細(xì)胞和細(xì)胞異常增生，可以排除惡性病變。

對(duì)于軟組織骨瘤與創(chuàng)傷的關(guān)系，大家各執(zhí)一詞，Schweitzer 等[11]認(rèn)為，外傷后組織的最后階段可能是軟組織骨瘤，前面的階段還包括軟組織內(nèi)軟骨瘤、骨軟骨瘤骨瘤和外傷性骨化肌炎，但許多學(xué)者對(duì)此持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為創(chuàng)傷與骨軟骨瘤的發(fā)生無(wú)關(guān)，認(rèn)為其缺乏骨化肌炎的環(huán)狀帶標(biāo)志[11]，Kasper等[12]進(jìn)一步定義軟組織骨瘤，認(rèn)為軟組織骨瘤與外傷和炎癥無(wú)關(guān)。有個(gè)案報(bào)道也支持這一觀點(diǎn)[13]。本文中這1例患者既往無(wú)創(chuàng)傷史，證實(shí)與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)。軟組織骨瘤非常罕見(jiàn)，診斷需要排除骨化性肌炎、間葉瘤、軟組織內(nèi)軟骨瘤、骨軟骨瘤、瘤樣鈣鹽沉積、鈣化的通風(fēng)結(jié)節(jié)、滑膜軟骨瘤、骨肉瘤[5,12,14]，但早期診斷、早期手術(shù)切除治療，可以最大限度地保護(hù)手功能，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低。這例患者1 年內(nèi)隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，手功能良好，但遠(yuǎn)期效果還不明確，目前采取持續(xù)跟蹤隨訪策略。本院此類(lèi)病例目前較少，只發(fā)現(xiàn)1例，經(jīng)驗(yàn)不足，待本院病例足夠時(shí)，筆者再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。