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    一種新型撕脫性骨折固定裝置在踝關(guān)節(jié)周?chē)好撔怨钦凼中g(shù)治療中的應(yīng)用*

    2021-11-05 05:17:04陽(yáng)宏奇雷青陳松陳立劉峰周偉力蔡立宏王康楊軍劉文前
    生物骨科材料與臨床研究 2021年5期
    關(guān)鍵詞:外踝固定裝置踝骨

    陽(yáng)宏奇 雷青 陳松 陳立 劉峰 周偉力 蔡立宏 王康 楊軍 劉文前

    關(guān)節(jié)周?chē)鸀殛P(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶附著,當(dāng)發(fā)生不可預(yù)料的肌肉收縮或機(jī)械外力作用時(shí),常導(dǎo)致肌腱或韌帶附著部位發(fā)生撕脫性骨折。內(nèi)外踝、尺骨鷹嘴、第五跖骨基底部、髕骨下極、掌指關(guān)節(jié)等是發(fā)生撕脫性骨折的常見(jiàn)部位。這些部位多位于關(guān)節(jié)周?chē)は?,位置表淺,骨折內(nèi)固定物引起軟組織激惹的現(xiàn)象常見(jiàn),常常是患者要求取出內(nèi)固定的原因。較小的骨折塊固定困難,治療具有挑戰(zhàn)性。為了穩(wěn)定固定不同大小的撕脫性骨折,提供骨折塊間加壓,且減少撕脫性骨折塊部位內(nèi)植物的體積,降低軟組織激惹的發(fā)生率,2019 年1 月至2020 年4 月,筆者采用一種新型撕脫性骨折固定裝置固定內(nèi)外踝撕脫性骨折并對(duì)患者進(jìn)行隨訪,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共納入18例患者。其中,男12例,女6例;平均年齡40.6 歲(22~73 歲);致傷原因:摔傷10例,交通事故傷5例,扭傷2例,重物擠壓傷1例。按照Lauge-Hansen分型,旋后內(nèi)收型4例,旋后外旋型9例,旋前外旋型5例;受傷至手術(shù)治療時(shí)間平均4 d(0~15 d)。術(shù)前常規(guī)予以患肢石膏托外固定或跟骨結(jié)節(jié)骨骼牽引術(shù),抬高患肢、冰敷、消腫、消炎鎮(zhèn)痛等治療。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2019-KL-002),所有患者術(shù)前均告知其可選擇的治療方案、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 撕脫性骨折固定裝置的設(shè)計(jì)

    依據(jù)不同部位骨折形態(tài)設(shè)計(jì)尺寸合適的小的矩形鋼板,鋼板兩側(cè)設(shè)計(jì)圓柱形通道,供克氏針通過(guò),鋼板中心留置一個(gè)螺釘孔用于螺釘固定,機(jī)器將克氏針折彎成袢后,雙臂經(jīng)鋼板雙側(cè)通道穿出,根據(jù)骨折部位解剖學(xué)形態(tài)預(yù)彎克氏針末端成鉤狀,鉤緊密貼附于撕脫性塊及近端骨皮質(zhì)。一枚拉力螺釘將鋼板固定于骨面,另一枚拉力螺釘緊貼袢的遠(yuǎn)側(cè)緣向近側(cè)斜行置入,鉤向近側(cè)滑動(dòng)以實(shí)現(xiàn)骨折端加壓。撕脫性骨折固定裝置的形態(tài)見(jiàn)圖1。

    圖1 撕脫性骨折固定裝置的形態(tài)(實(shí)用新型名稱:一種用于撕脫性骨折的固定裝置;專利號(hào):ZL 2018 2 2108346.X)

    1.3 手術(shù)方法

    手術(shù)在腰麻或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,大腿近側(cè)上氣壓止血帶。術(shù)前1 h 予以頭孢唑啉2.0 靜滴預(yù)防感染。外踝骨折患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪單,行外踝外側(cè)切口或踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜,顯露骨折端,骨折復(fù)位,點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折,撕脫性骨折固定裝置貼服于骨皮質(zhì),必要時(shí)根據(jù)外踝形態(tài)預(yù)彎克氏針鉤,使鉤緊密把持骨折塊,經(jīng)鋼板螺釘孔鉆孔,測(cè)深,置入拉力螺釘,屈伸、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié),驗(yàn)證骨折穩(wěn)定性;若骨折端加壓不夠,緊貼袢的遠(yuǎn)側(cè)緣向近側(cè)斜行置入另一枚拉力螺釘,使骨折端加壓。對(duì)合并后踝骨折者,分離踇長(zhǎng)屈肌腱、腓骨短肌腱間隙,復(fù)位后踝骨折,空心螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口,依層縫合傷口。

    內(nèi)踝骨折患者取仰臥位,對(duì)側(cè)臀部墊高。行內(nèi)踝后側(cè)弧形切口,切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜,顯露骨折端,清除骨折端嵌入的軟組織,復(fù)位骨折,點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折,撕脫性骨折固定裝置貼附于骨皮質(zhì),必要時(shí)預(yù)彎克氏針鉤使之緊密把持內(nèi)踝骨折塊,余處理同鉤鋼板固定外踝。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后給予頭孢唑啉2.0g 靜脈滴注1 次預(yù)防感染?;贾嗤型夤潭ú⑻Ц?,予以消腫、消炎鎮(zhèn)痛治療,術(shù)后1 d 予以低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成,患肢禁止負(fù)重,指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。術(shù)后1 d 復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT 成像?;颊吣苣褪艿那闆r下扶拐患肢不負(fù)重行走。術(shù)后2 周去除石膏托外固定開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),雙踝骨折患者一般術(shù)后4 周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng),骨折脫位型患者術(shù)后6 周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng),骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷患者術(shù)后8 周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。雙踝骨折且骨質(zhì)好的患者術(shù)后6 周患肢開(kāi)始部分負(fù)重;骨折脫位患者及骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷或骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷并行下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)固定者,術(shù)后8~10 周患肢開(kāi)始部分負(fù)重,根據(jù)功能鍛煉情況逐步過(guò)渡到患肢完全負(fù)重。

    術(shù)后每個(gè)月骨科門(mén)診復(fù)查至骨折愈合,以后每3~6 個(gè)月復(fù)查,據(jù)復(fù)查情況決定患肢負(fù)重情況。隨訪滿1 年者按照AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。

    2 結(jié)果

    本組共18例患者,隨訪12~27 個(gè)月,撕脫性骨折固定裝置用于固定內(nèi)踝撕脫性骨折13例,用于固定外踝撕脫性骨折5例。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT 成像均示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合及皮膚壞死。骨折均I 期愈合,骨折無(wú)繼發(fā)性移位、不愈合或畸形愈合。末次隨訪AOFAS 踝-后足評(píng)分93.6 分(80~100 分)。影像學(xué)檢查未見(jiàn)骨關(guān)節(jié)炎征象及異位骨化表現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)功能及對(duì)線良好。1例內(nèi)踝骨折患者和1例外踝骨折患者偶感內(nèi)/外踝輕微刺痛,1例內(nèi)踝骨折患者和1例外踝骨折患者感長(zhǎng)距離行走后內(nèi)/外踝輕微疼痛,均行內(nèi)固定取出術(shù),軟組織激惹的發(fā)生率為22.2%(4/18)。其他14例患者踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,其中4例患者行內(nèi)固定取出術(shù),10例患者拒絕行內(nèi)固定取出術(shù)。

    典型病例1:患者,男,65 歲。交通事故致右踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限1 d 入院(見(jiàn)圖2)。

    圖2 A、B.右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右三踝骨折,旋后外旋型4°;C、D.右踝關(guān)節(jié)CT 成像示右三踝骨折,右內(nèi)踝撕脫性骨折;E、F.術(shù)后1 d 右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位,右內(nèi)踝以撕脫性骨折固定裝置固定;G、H.術(shù)后1 年右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示右踝關(guān)節(jié)骨折愈合好,撕脫性骨折固定裝置固定右內(nèi)踝

    典型病例2:患者,女,29 歲。摔傷致左外踝疼痛、活動(dòng)受限2 h 急診入院(見(jiàn)圖3)。

    圖3 A、B.左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折,旋后外旋型2°;C、D.左踝關(guān)節(jié)CT 成像示左外踝撕脫性骨折并移位;E、F.術(shù)后1 d 左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折解剖復(fù)位,撕脫性骨折固定裝置固定;G、H.術(shù)后1 年左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折以撕脫性骨折固定裝置固定,骨折愈合好;I、J.左外踝撕脫性骨折固定裝置取出術(shù)后1 d 復(fù)查左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左外踝骨折愈合好,內(nèi)固定已取出

    3 討論

    撕脫性骨折大多是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多位置淺表,治療原則上要求達(dá)到解剖復(fù)位。主要固定方式包括螺釘、克氏針?shù)摻z張力帶、帶線錨釘和鋼板螺釘固定。使用螺釘或可吸收螺釘固定大骨塊,但是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者、小的骨折塊,或粉碎性骨折,當(dāng)鉆孔或擰入螺釘時(shí)易破壞骨折塊,因此,螺釘固定更適合大的撕脫性骨折塊且無(wú)重度骨質(zhì)疏松者[1-2]。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折不能用螺釘固定者,可選擇克氏針?shù)摻z張力帶或帶線錨釘,然而,手術(shù)操作在骨折塊和韌帶間的過(guò)渡區(qū),操作不方便。當(dāng)使用細(xì)的不銹鋼絲固定時(shí),過(guò)大張力將損傷韌帶和破壞骨折塊。盡管鋼絲張力帶固定內(nèi)踝穩(wěn)定性好,F(xiàn)owler 等[3]認(rèn)為由于內(nèi)踝皮膚薄,骨折的解剖位置和軟組織激惹,似乎成為避免使用這種固定的理由。帶線錨釘應(yīng)用于小的骨折塊不能提供精確的復(fù)位,因?yàn)樗峁┬D(zhuǎn)向量[4-5]。鋼板固定小的骨折塊的作用有限,當(dāng)骨折線到外踝尖端的距離小于2 cm 時(shí),鋼板不能有效固定[6]。雖然鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定的出現(xiàn)一定程度上改進(jìn)了外踝遠(yuǎn)端的固定,但是其價(jià)格昂貴,增加了醫(yī)療費(fèi)用,外踝外側(cè)鋼板由于位置淺表,出現(xiàn)內(nèi)植物突出,外踝后側(cè)鋼板向遠(yuǎn)端放置時(shí)易出現(xiàn)腓骨肌腱激惹。Lee 等[7]報(bào)道鋼板螺釘內(nèi)固定治療外踝骨折患者中內(nèi)固定引起癥狀的發(fā)生率達(dá)45.5%,同時(shí)95.5%的患者要求取出內(nèi)固定。Brown 等[8]報(bào)道31%的患者在外踝內(nèi)固定部位存在疼痛,即使取出內(nèi)固定,仍有50%的患者繼續(xù)存在疼痛。

    鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)將張力轉(zhuǎn)化為經(jīng)過(guò)骨折部位的壓力而實(shí)現(xiàn)機(jī)械效能,與張力帶原則一致[9]。鉤鋼板已經(jīng)成功用于治療手部小的撕脫性骨折,較縫合錨為拇指尺側(cè)副韌帶撕脫性骨折提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定,為骨折塊提供更精確的復(fù)位,并能提供穩(wěn)定固定以早期開(kāi)始功能鍛煉[4]。鉤鋼板已被成功用于橈骨遠(yuǎn)端分水嶺以遠(yuǎn)骨折塊的固定[10]。特殊的鉤設(shè)計(jì)能成功固定腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊,由于鉤鋼板的設(shè)計(jì),鋼板和腓骨肌腱的撞擊可能引起腓骨肌腱炎[11]。

    該研究使用一種新型撕脫性骨折固定裝置固定13例內(nèi)踝撕脫性骨折,5例外踝撕脫性骨折,術(shù)中踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)證實(shí)骨折固定穩(wěn)定,術(shù)后無(wú)繼發(fā)性骨折移位,骨折均I 期愈合,說(shuō)明撕脫性骨折固定裝置固定踝關(guān)節(jié)周?chē)好撔怨钦鄯€(wěn)定性可靠,骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)小。無(wú)傷口感染、傷口不愈合等并發(fā)癥。4例患者出現(xiàn)內(nèi)/外踝輕微疼痛,軟組織激惹的發(fā)生率為22.2%(4/18),低于Ostrum 等[12]研究克氏針?shù)摻z張力帶固定內(nèi)踝骨折、鋼板螺釘固定外踝骨折軟組織激惹的發(fā)生率38%(10/26);撕脫性骨折固定裝置固定外踝骨折未出現(xiàn)腓骨肌腱撞擊,說(shuō)明撕脫性骨折固定裝置的軟組織友好性,這與撕脫性骨折固定裝置在內(nèi)外踝尖內(nèi)固定物體積小、緊貼骨面、低切跡的特點(diǎn)密切相關(guān)。對(duì)于較小的骨折塊,通過(guò)設(shè)計(jì)合適尺寸的撕脫性骨折固定裝置,改進(jìn)材料的力學(xué)性能,有望實(shí)現(xiàn)較小骨折塊的可靠固定。

    與空心螺釘固定內(nèi)外踝骨折相比,這種新型撕脫性骨折固定裝置無(wú)需經(jīng)過(guò)骨折面固定,減少了經(jīng)過(guò)骨折面鉆孔對(duì)骨的熱損傷,對(duì)于小于螺釘直徑3 倍骨塊,亦能穩(wěn)定固定,減少了固定過(guò)程中骨塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于兒童內(nèi)外踝骨折可減少螺釘內(nèi)固定相關(guān)骺板損傷的發(fā)生。相對(duì)于克氏針?shù)摻z張力帶固定內(nèi)外踝骨折,這種新型撕脫性骨折固定裝置固定有操作簡(jiǎn)便、內(nèi)外踝尖內(nèi)固定體積小、低切跡等優(yōu)點(diǎn)。

    由于解剖個(gè)體的差異,術(shù)中必要時(shí)需預(yù)彎克氏針鉤使其與骨質(zhì)緊密貼合,牢固把持骨塊,通過(guò)螺釘?shù)墓潭?,?shí)現(xiàn)鉤對(duì)骨折端的加壓,鉤的加壓方向必須垂直于骨折線。

    該研究的不足之處是樣本量較小,無(wú)對(duì)照研究,隨訪時(shí)間有限,有望通過(guò)大樣本、對(duì)照研究、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證這種新型撕脫性骨折固定裝置在踝關(guān)節(jié)周?chē)好撔怨钦酃潭ㄖ械挠行浴?/p>

    新型撕脫性骨折固定裝置固定踝關(guān)節(jié)周?chē)好撔怨钦塾泄潭ǚ€(wěn)定、軟組織友好的特點(diǎn),可作為踝關(guān)節(jié)周?chē)好撔怨钦酃潭ǖ囊环N選擇。

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