加速康復外科理念指導下混合型單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效分析

郭東輝，馬世強，趙云超，董軍，周婷婷，賈改改，邢寶瑞，李曉明

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科，河北 滄州 061000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是常見慢性疾病之一，且在世界范圍內(nèi)成為致殘的主要原因，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎有效的治療手段之一，其創(chuàng)傷小，恢復快，且保留原有的解剖結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)本體感覺好。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是經(jīng)過循證醫(yī)學證據(jù)證明有效的圍術(shù)期管理方案[1]。該理念融合外科學、麻醉學、營養(yǎng)學、康復醫(yī)學、護理學以及心理學等多學科理念，為解決術(shù)后疼痛和圍手術(shù)期并發(fā)癥提供了科學的方案[2-3]。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，良好的術(shù)后康復是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)獲得良好中長期療效的前提，而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、控制出血等問題一直是關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復的最大困擾，也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的重點[4-5]?；旌闲蛦西料リP(guān)節(jié)置換結(jié)合ERAS理念，規(guī)范UKA圍術(shù)期管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，提高滿意度，將有利于UKA技術(shù)更好的發(fā)展和推廣。本文對我科2018年2月至2019年6月進行的75例初次單側(cè)混合型單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年6月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)科收治前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎行初次混合型單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者75例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，加速康復理念指導下的手術(shù)患者40例(觀察組)，常規(guī)手術(shù)患者35例(對照組)。兩組患者的手術(shù)均由同一醫(yī)療小組完成。觀察組男性17例，女性23例，年齡47～82歲，平均(58.63±7.95)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.26±2.21)kg/m2，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)為(6.70±1.07)分，美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝關(guān)節(jié)評分為(60.00±6.61)分；對照組男10例，女25例，年齡46～71歲，平均(60.80±5.76)歲，BMI為(25.01±2.44)kg/m2，VAS評分(6.87±1.13)分，HSS評分(59.17±5.47)分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過了倫理委員會的批準，編號為sop/013/01.0。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：(1)所有患者在術(shù)前簽署院內(nèi)倫理委員會批準的知情同意書，均給予X線等影像學檢查；(2)患者均為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，X線片顯示骨對骨，經(jīng)保守治療無效；(3)屈曲攣縮、內(nèi)外翻畸形<10°；(4)MRI顯示前后交叉韌帶形態(tài)、張力、功能完好；(5)外翻應(yīng)力位X線片評估外側(cè)間室和內(nèi)側(cè)副韌帶均良好，無損傷。排除標準：(1)心、腦、肺等基礎(chǔ)病未能得到控制；(2)膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史；(3)依從性較差；(4)屈曲攣縮、內(nèi)外翻畸形>10°；(5)伴有嚴重的脊柱、髖、踝關(guān)節(jié)疾病影響膝關(guān)節(jié)功能者；(6)MRI顯示前后交叉韌帶磨損斷裂；(7)外翻應(yīng)力位X線片顯示外側(cè)間室間隙變窄和內(nèi)側(cè)副韌帶松弛。

1.3 圍術(shù)期管理方案

1.3.1 圍術(shù)期處理方法 觀察組患者采用加速康復外科理念進行圍手術(shù)期管理，而對照組患者則采用傳統(tǒng)常規(guī)圍手術(shù)期管理措施。

觀察組術(shù)前進行健康教育，醫(yī)護一體采用視頻宣教，告知患者住院流程及關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程，對患者進行個體化心理疏導，加強期望值管理，緩解焦慮。術(shù)前預康復鍛煉，告知并解答手術(shù)相關(guān)知識。聯(lián)合營養(yǎng)科術(shù)前營養(yǎng)測評，制定營養(yǎng)方案，進食高蛋白、高熱量、高維生素食物。術(shù)前2 h可飲用清亮液體200～400 mL，術(shù)前4 h可進食稀飯，術(shù)前6 h可進食饅頭、牛奶，術(shù)前8 h進食雞蛋、肉類等固體食物。術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，不常規(guī)放置尿管。一般采用腰麻麻醉，給予地塞米松10～20 mg靜注，預防惡心嘔吐，聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍雞尾酒療法。限制性輸液管理，采用液體加溫裝置，常規(guī)監(jiān)測體溫，采用保溫毯保溫。術(shù)前1 g氨甲環(huán)酸輸入，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注入1 g氨甲環(huán)酸，不留置引流管，術(shù)后1 h、3 h靜脈輸入1 g氨甲環(huán)酸。術(shù)后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，預防惡心嘔吐。采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，患肢超聲引導下置入股神經(jīng)泵，術(shù)后冰袋冷敷，術(shù)日給予帕瑞昔布40 mg肌肉注射，第2日口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，術(shù)后頭孢呋辛1.5 g/8 h，補液量300 mL。早期進食，無惡心嘔吐可飲水200 mL，如無不適可進流食200 mL，術(shù)后逐步恢復正常飲食。麻醉恢復后鼓勵患者開始功能鍛煉，肌肉等長、等張收縮運動，術(shù)后4～6 h患肢如能直腿抬高，即可在助行器輔助下下床活動。

對照組常規(guī)圍術(shù)期宣教，無營養(yǎng)支持，禁食12 h，禁水4 h，常規(guī)留置尿管，無超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中采用腰麻麻醉，不強調(diào)液體管理，常規(guī)監(jiān)測體溫，留置引流管。術(shù)后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，冰袋冷敷，口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，頭孢呋辛1.5 g(2次/日)，補液量1 000 mL，按麻醉方法不同，術(shù)后6 h進食稀飯或小米粥，麻醉恢復后指導患肢進行功能鍛煉，肌肉等長、等張收縮運動；術(shù)后24 h拔管后下床活動。

1.3.2 手術(shù)方案 此次研究中觀察組和對照組患者均由同一醫(yī)療小組負責手術(shù)治療及管理。所有采用假體為第三代Oxford單髁膝關(guān)節(jié)組件系統(tǒng)，股骨側(cè)為生物型固定假體，脛骨側(cè)為骨水泥型假體，手術(shù)操作在參照Oxford單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)手術(shù)技術(shù)操作手冊的基礎(chǔ)上加以改進[6]。

1.4 觀察指標及數(shù)據(jù)收集 記錄兩組患者手術(shù)出血量、術(shù)后下地時間、住院時間、術(shù)后24 h血紅蛋白值。記錄術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個月、3個月、12個月VAS評分，術(shù)后1個月、3個月、12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)。

2 結(jié) 果

觀察組的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地時間及術(shù)后24 h血紅蛋白下降數(shù)值和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地時間及術(shù)后24 h血紅蛋白值下降數(shù)值比較

手術(shù)前后不同時間點間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，存在時間效應(yīng)；兩組患者間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，存在分組效應(yīng)；術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個月及3個月的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后12個月時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(yīng)(P>0.05，見表2)。

表2 兩組VAS評分比較分)

手術(shù)前后不同時間點HSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，存在時間效應(yīng)；兩組患者HSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，存在分組效應(yīng)；術(shù)前兩組患者間患膝評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組術(shù)后1個月及3個月的HSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后12個月時HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(yīng)(P>0.05，見表3)。

表3 兩組HSS評分比較分)

手術(shù)前后不同時間點患者ROM比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，存在時間效應(yīng)；兩組患者ROM比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，存在分組效應(yīng)；術(shù)前兩組患者ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術(shù)后1個月、3個月的ROM比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后12個月時ROM差異無統(tǒng)計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(yīng)(P>0.05，見表4)。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)ROM比較

兩組均無感染患者，傷口一期愈合，觀察組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓2例，惡心嘔吐1例。對照組并發(fā)癥9例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓3例，惡心嘔吐4例，泌尿系感染1例，發(fā)生率為25.71%，明顯高于觀察組的7.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.608，P=0.032)。末次隨訪時，兩組病例均未發(fā)生感染、假體松動、墊片脫位等并發(fā)癥。

典型病例為一55歲男性患者，主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重6個月，初步診斷為右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，入院后完善術(shù)前準備，術(shù)前進行健康教育，指導功能鍛煉，使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，采取常規(guī)入路行右側(cè)單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后1 h、3 h靜點1 g氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)腔1 g氨甲環(huán)酸注射，術(shù)中關(guān)節(jié)囊及術(shù)區(qū)“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后股神經(jīng)泵鎮(zhèn)痛，口服給藥加靜脈給藥聯(lián)合使用。患者術(shù)后第6小時扶助行器下地活動，術(shù)后1天右膝關(guān)節(jié)屈曲達110°。手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右膝內(nèi)側(cè)間隙消失，骨磨骨 圖2 術(shù)后右膝負重X線片示假體位置良好，無松動

3 討 論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱快速通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，最早由丹麥的Henrik Kehlet教授于1997年提出，采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后快速康復，達到縮短患者住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及降低再入院風險和死亡風險的目的，其終極目標是達到手術(shù)無痛無風險(pain and risk free)[7]。而臨床實踐結(jié)果及循證醫(yī)學證據(jù)均證實了這一理論的有效性及安全性[8]。

圍手術(shù)期疼痛的控制是ERAS管理模式中的重要部分，也是實現(xiàn)快速康復的前提。目前國際上已將疼痛列為第五生命體征，圍術(shù)期疼痛管理已經(jīng)成為關(guān)節(jié)置換手術(shù)關(guān)注的的焦點[9]。在關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中，75%的患者存在明顯的疼痛[10]，手術(shù)創(chuàng)傷造成組織損傷及神經(jīng)刺激，釋放炎性介質(zhì)，降低痛覺感受器閾值，造成痛覺敏化。術(shù)后的疼痛影響睡眠，增加惡心、嘔吐及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，進而影響手術(shù)的效果及患者的滿意度[5]。目前圍術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛進行疼痛管理，通過把作用機制不同的藥物相結(jié)合，同時也降低單種止痛藥物的劑量及其產(chǎn)生的毒副作用，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究中，觀察組采用ERAS理念下混合型單髁膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)前對患者進行心理干預，減輕患者焦慮不安的感覺，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中“雞尾酒”浸潤注射和術(shù)后股神經(jīng)阻滯，VAS評分優(yōu)于對照組。圍術(shù)期良好的疼痛管理，對患者術(shù)后早期恢復可以起到非常好的效果[12]。

單髁膝關(guān)節(jié)置換的患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等內(nèi)科疾病，術(shù)后心腦血管事件、惡心、嘔吐、消化道潰瘍等并發(fā)癥比較常見，在ERAS理念指導下，大大降低術(shù)后手術(shù)風險，促進患者早期康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)通過ERAS流程管理，可以減少術(shù)中的出血量以及術(shù)后24 h血紅蛋白降低的數(shù)值。觀察組術(shù)前對患者惡心、嘔吐的危險因素進行評估，高風險患者給予鹽酸昂丹司瓊預防性應(yīng)用。術(shù)后若仍有惡心、嘔吐，使用抗嘔吐藥物，減少阿片類藥物使用，明顯降低惡心、嘔吐發(fā)生率。經(jīng)過有效的疼痛管理，患者可以早期下床活動，通過肌肉收縮加速全身血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。我們一般根據(jù)患者的惡心嘔吐以及直腿抬高情況，決定是否下地活動，觀察組術(shù)后下地時間優(yōu)于對照組，ERAS可以促進患者的快速康復，縮短住院時間，促進早期膝關(guān)節(jié)功能恢復[14-15]。

對于混合型單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，我們在股骨側(cè)應(yīng)用生物型假體，脛骨側(cè)應(yīng)用骨水泥固定。對于國人來說，骨骼相對于西方人比較小[16]，通過我們的病例發(fā)現(xiàn)，脛骨側(cè)假體型號選擇一般A號和B號較多，對于瘦小的的女性患者，多采用AA號假體。如果脛骨側(cè)采用生物型固定，脛骨假體接觸面積小，而且多伴有骨質(zhì)疏松，假體松動、失效的可能性非常大，因此，我們采用了混合型的單髁關(guān)節(jié)置換，有以下幾點優(yōu)勢：(1)股骨側(cè)應(yīng)用生物型假體可以節(jié)省手術(shù)時間。對于股骨和脛骨側(cè)假體固定均用骨水泥，國內(nèi)有在一個骨水泥固化時間內(nèi)同時固定脛骨和股骨假體，也有分次固定的。如果分次固定的話延長了手術(shù)時間，也增加了手術(shù)風險。如果充分掌握好骨水泥技術(shù)，同時固定是可行的。(2)應(yīng)用生物型股骨假體可以減少骨水泥的滲漏，減少處理骨水泥的時間。(3)減少骨水泥固定的并發(fā)癥包括假體松動、骨水泥透亮線的發(fā)生。(4)減少脛骨側(cè)應(yīng)用生物型固定的松動失效發(fā)生率，國人骨骼小，多伴有骨質(zhì)疏松，采用生物型固定會增加失效率。

綜上所述，ERAS理念指導下的混合型單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減少術(shù)中出血，減緩術(shù)后早期疼痛，減少惡心、嘔吐及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，早期下床活動，縮短住院時間，促進患者的早期功能鍛煉及恢復，提高術(shù)后滿意度。