開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的短期療效分析

韓小平，王璽喆，張杰，黃濤，張華*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，由于膝關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞和丟失，引起關(guān)節(jié)疼痛和功能損害[1-2]，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室最常受累，因此內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)炎臨床中最為常見[3]。脛骨高位截骨術(shù)包括開放式和閉合式楔形截骨術(shù)，其通過(guò)脛骨近端截骨，將機(jī)械負(fù)荷從過(guò)載和磨損的內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，其目的是降低內(nèi)側(cè)間室的壓力和改善膝關(guān)節(jié)功能，通過(guò)減緩關(guān)節(jié)破壞性變化來(lái)延遲或避免膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[4-5]。開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)技術(shù)要求低、臨床效果好、并發(fā)癥少，近年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用[6]。盡管OWHTO的適應(yīng)證基本明確，但在臨床中仍存在一些爭(zhēng)議。如年齡界限、肥胖被認(rèn)為是相對(duì)禁忌，以及前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是否需要重建、半月板損傷合并力線異常的處理等。本文回顧性分析我科自2017年11月至2019年12月收治的17例內(nèi)翻型KOA經(jīng)OWHTO治療患者，其中超齡、肥胖、前交叉韌帶損傷前向不穩(wěn)、半月板復(fù)合損傷等共計(jì)8例，術(shù)后經(jīng)臨床隨訪效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例(8膝)，男5例，女3例；年齡46～75歲，平均(58.25±9.68)歲；左膝2例，右膝6例；肥胖患者3例，高齡患者2例，前叉缺如及內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)突>3°的膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者2例，半月板復(fù)合撕裂合并腘窩囊腫患者1例(見表1)。術(shù)前及術(shù)后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線檢查，測(cè)量并記錄脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)、脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope，PTS)、脛骨平臺(tái)-腓骨角、Caton指數(shù)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角、脛骨股骨關(guān)節(jié)線夾角、膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級(jí)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及功能評(píng)分；術(shù)前均行患膝MRI檢查，查看病變情況。

表1 8例患者的一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癥狀的內(nèi)側(cè)間室KOA患者；(2)術(shù)前X線檢查明確為膝內(nèi)翻畸形，5°<膝內(nèi)翻<15°；(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，屈曲攣縮<15°；(4)Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ級(jí)；(5)男性>65歲，女性>60歲；(6)BMI≥30kg/m2；(7)前交叉韌帶損傷前向不穩(wěn)；(8)內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合撕裂、內(nèi)突>3°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有外側(cè)間室間隙狹窄的KOA患者；(2)伴有重度膝前疼痛癥狀的髕股關(guān)節(jié)炎；(3)合并股骨側(cè)畸形，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角>90°，脛骨股骨關(guān)節(jié)線夾角>5°；(4)活動(dòng)性感染或炎癥性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；(5)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位，常規(guī)使用下肢止血帶，腰硬聯(lián)合麻醉。取患膝內(nèi)側(cè)近端偏前縱行切口，長(zhǎng)約6 cm，切開皮膚、皮下、縫匠肌腱膜，暴露鵝足結(jié)構(gòu)牽開保護(hù)，暴露膝內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點(diǎn)并予以松解，能順利插入髖臼拉鉤并與脛骨后方皮質(zhì)水平。松解完成后，內(nèi)側(cè)間室壓力減輕。關(guān)節(jié)鏡下行清理探查，清理增生滑膜，修整半月板及退變軟骨、軟骨下骨微骨折；對(duì)半月板復(fù)合損傷未行縫合，對(duì)位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腘窩囊腫行鏡下擴(kuò)大囊腫口內(nèi)引流、囊壁切除等；對(duì)前交叉韌帶損傷未做重建，沖洗后退出關(guān)節(jié)鏡。拉鉤保護(hù)完整暴露脛骨后方皮質(zhì)，暴露髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，鵝足上方自腓骨小頭方向打入導(dǎo)針，C型臂透視下提示導(dǎo)針位置滿意，平行再打入克氏針，測(cè)定長(zhǎng)度后行雙平面截骨，保留外側(cè)皮質(zhì)合頁(yè)完整1 cm，逐漸骨刀疊放撐開，放置撐開器，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)及軟骨損傷程度逐漸調(diào)整角度至目標(biāo)力線，更換撐開器，放置TomoFix鋼板按標(biāo)志操作程序固定，再次透視確認(rèn)力線恢復(fù)良好，撐開間隙充分植入自體骨或異體骨，放置負(fù)壓引流管，沖洗后給予間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予加壓包扎；術(shù)后保持引流管通暢，日引流量<50 mL可拔除；術(shù)后即刻可在患者忍受范圍內(nèi)拄拐部分負(fù)重，囑患者臥床時(shí)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后4周可棄拐完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)的MPTA、PTS、脛骨平臺(tái)-腓骨角(脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)切線與腓骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角，可預(yù)測(cè)矯形效果)及評(píng)估髕骨高度變化的Caton指數(shù)；比較患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 術(shù)后患者均隨訪6～12個(gè)月，平均(9.75±3.11)個(gè)月。術(shù)后均未發(fā)生傷口感染、截骨不愈合、切口愈合緩慢及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后力線可。隨訪患者均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后膝內(nèi)翻已糾正，至末次隨訪時(shí)，內(nèi)翻畸形未見復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛均較術(shù)前明顯緩解。

2.2 手術(shù)前后角度及相關(guān)指數(shù)比較 患者M(jìn)PTA由術(shù)前(82.41±1.74)°升至末次隨訪時(shí)的(91.09±0.94)°；PTS由術(shù)前(7.40±0.79)°升至末次隨訪時(shí)的(9.44±0.61)°；平臺(tái)-腓骨角由術(shù)前(83.39±2.38)°升至末次隨訪時(shí)的(90.33±0.88)°；Caton指數(shù)由術(shù)前(0.92±0.07)降至末次隨訪時(shí)(0.85±0.06)；患者PTS、Caton指數(shù)術(shù)后1周與末次隨訪相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者M(jìn)PTA、平臺(tái)-腓骨角術(shù)后1周與末次隨訪相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術(shù)前后PTA、PTS、平臺(tái)-腓骨角及caton指數(shù)比較

2.3 手術(shù)前后評(píng)分比較 VAS評(píng)分末次隨訪與術(shù)前相比分值降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分末次隨訪較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 手術(shù)前后VAS、HSS的比較分)

2.4 典型病例 (1)男性，46歲，以“左膝關(guān)節(jié)疼痛20余年，加重1周”入院，既往陳舊性ACL斷裂及內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)后，有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，查體：左膝內(nèi)側(cè)可見12 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)間隙壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)(+)，診斷為左膝KOA，行左膝OWHTO手術(shù)，術(shù)后力線及恢復(fù)可(見圖1～3)。(2)男性，49歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘窩包塊1年余”入院，查體：右膝髕骨關(guān)節(jié)壓痛明顯，半月板研磨試驗(yàn)(+)；過(guò)屈、過(guò)伸試驗(yàn)(+)，診斷為“右膝KOA；右側(cè)腘窩囊腫；右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷”，行右膝OWHTO手術(shù)，術(shù)后隨訪矯正效果良好(見圖4～6)。(3)女性，55歲，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛8年，加重2年”入院，肥胖患者，既往有Ⅱ型糖尿病，診斷為右膝KOA。行OWHTO手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(見圖7～9)。

圖1 術(shù)前MRI示左膝ACL及內(nèi)側(cè)半月板損傷 圖2 手術(shù)前后下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片對(duì)比可見力線改善 圖3 術(shù)后X線片示鋼板固定在位，無(wú)明顯異常

圖4 術(shù)前MRI示右側(cè)腘窩囊腫，右膝內(nèi)側(cè)半月板Ⅲ度損傷 圖5 手術(shù)前后下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片對(duì)比可見力線改善 圖6 術(shù)后X線片示鋼板固定在位

圖7 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙變窄 圖8 手術(shù)前后下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片對(duì)比可見力線及內(nèi)翻畸形改善 圖9 術(shù)后X線片示鋼板固定在位，內(nèi)側(cè)間隙已恢復(fù)

3 討 論

OWHTO是糾正內(nèi)翻型KOA的術(shù)式之一，能夠減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能并且改善生活質(zhì)量，接受OWHTO的患者可從中獲益[7-8]。

隨著手術(shù)技術(shù)與內(nèi)固定的改進(jìn)，OWHTO的適應(yīng)證已明確規(guī)范。盡管其手術(shù)最佳適應(yīng)證中有年齡限制，說(shuō)明老年患者可能會(huì)導(dǎo)致OWHTO失敗的臨床效果，但Goshima等[9]研究顯示OWHTO對(duì)老年與年輕患者均有效，年齡不影響OWHTO術(shù)后結(jié)果。同時(shí)，有研究證明年老患者OWHTO術(shù)后中期生存率良好，并發(fā)癥較少，該術(shù)式可作為治療老年內(nèi)翻型KOA的治療選擇[10]。本研究中存在2例高齡患者，術(shù)后疼痛緩解明顯，未見明顯并發(fā)癥，至末次隨訪時(shí)恢復(fù)情況可，截骨后角度未見明顯偏移。因此，年齡不應(yīng)作為OWHTO的絕對(duì)禁忌證，對(duì)于高齡患者應(yīng)評(píng)估其KOA與功能障礙程度，OWHTO對(duì)功能需求較高的老年患者是一種可行的治療選擇。BMI對(duì)OWHTO術(shù)后結(jié)局的影響存在不少爭(zhēng)議，肥胖在KOA的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，有研究指出在OWHTO術(shù)后早期階段，患者的體重減輕和BMI下降可能會(huì)使早期結(jié)局更好且保持較長(zhǎng)時(shí)間[11]。但Floerkemeier等[12]研究表明即使在BMI>30 kg/m2的情況下，使用穩(wěn)定的TomoFix鋼板固定，OWHTO也可以很好地進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率不高于總體人群，高BMI值與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯的相關(guān)性。研究中有3例BMI>30 kg/m2的肥胖患者，截骨術(shù)后角度未見明顯偏移，盡管肥胖患者近期療效可，仍然需要遠(yuǎn)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。因此，我們有理由相信肥胖不會(huì)使截骨的結(jié)果更糟，不應(yīng)成為OWHTO的絕對(duì)禁忌證。

慢性ACL損傷和內(nèi)側(cè)半月板損傷導(dǎo)致退行性內(nèi)側(cè)KOA，尤其在內(nèi)翻畸形的情況下[13]。通常以O(shè)WHTO作為不穩(wěn)定和內(nèi)翻畸形為基礎(chǔ)的KOA年輕患者的主要治療方式。有研究報(bào)告了以癥狀為導(dǎo)向的手術(shù)概念，對(duì)于≥40歲的患者，僅行OWHTO是一種很好的治療選擇；對(duì)于較年輕的患者，他們建議可以先行OWHTO，若術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)定，則應(yīng)在6～12個(gè)月后進(jìn)行ACL重建術(shù)[14]。我們意識(shí)到行OWHTO+ACL重建術(shù)聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很高，如果術(shù)前計(jì)劃同時(shí)進(jìn)行治療，那么對(duì)于術(shù)者、患者本身及術(shù)后康復(fù)的周圍環(huán)境必須是理想的。研究中有2例ACL缺如及內(nèi)側(cè)半月板缺失的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的KOA患者，行OWHTO術(shù)后效果良好，隨訪時(shí)未見膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。因此，對(duì)于內(nèi)翻型KOA和膝關(guān)節(jié)慢性前向不穩(wěn)的年輕患者，OWHTO是一種很好的治療選擇。半月板超出脛骨緣是半月板內(nèi)側(cè)突出的特征，半月板撕裂是其原因之一，半月板內(nèi)突表明半月板功能喪失，修復(fù)效果欠佳。Astur等[15]發(fā)現(xiàn)OWHTO術(shù)后可減少內(nèi)側(cè)半月板突出并改善臨床結(jié)果。本研究中有1例內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合撕裂合并腘窩囊腫的患者，患者內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)突移位，提示半月板不可修復(fù)，行OWHTO術(shù)后效果良好，隨訪時(shí)恢復(fù)正常活動(dòng)。盡管例數(shù)較少，但具有可預(yù)見性，對(duì)于明確膝內(nèi)翻合并不可修復(fù)的半月板損傷或內(nèi)突移位的患者早期可考慮OWHTO。術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變精確診斷與處理，但往往內(nèi)側(cè)間室緊張，鏡下操作困難，我們常規(guī)在松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點(diǎn)后進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，此時(shí)內(nèi)側(cè)間室壓力減輕，操作空間增加。

本研究存在不少局限性。首先，隨訪時(shí)間較短，只能進(jìn)行短期的療效評(píng)估，對(duì)遠(yuǎn)期患者恢復(fù)情況未知；其次，由于入選病例數(shù)量有限，數(shù)據(jù)分析時(shí)可能出現(xiàn)偏差，需要增大樣本量以提供更好的說(shuō)服力；另外，本研究?jī)H包括小部分年輕患者，需觀察更多年輕患者以更好的評(píng)估；最后，由于患者依從性不同，術(shù)后功能恢復(fù)可能不一致。

綜上所述，我們的研究表明年齡與肥胖并不是OWHTO的絕對(duì)禁忌證，對(duì)于ACL缺如的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不可修復(fù)半月板損傷的KOA患者可以選擇OWHTO治療。OWHTO治療內(nèi)翻型KOA在部分肥胖、超齡及慢性膝關(guān)節(jié)損傷等病例的短期療效可，能夠減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能并且改善生活質(zhì)量，長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察。