風(fēng)濕性心臟病心動(dòng)過速患者術(shù)前冠脈CTA檢查口服美托洛爾最適時(shí)間研究

何偉蘭 封加濤 廖旭嘉 王誠明 趙新雁 葉華安 張艷 鐘宇紅 徐小芹

風(fēng)濕性心臟?。≧HD）是因風(fēng)濕炎癥而引起的心臟瓣膜損害。我國20-40 歲青壯年心臟病患者中風(fēng)濕性心臟病約占70%，且二尖瓣受累為95%-100%［1］。心速過動(dòng)是RHD 患者常見合并癥，發(fā)生率為10%-20%［2］。臨床針對RHD 患者多采取二尖瓣置換術(shù)，術(shù)前往往需心臟冠脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，以充分了解冠脈血管內(nèi)的病變情況，為手術(shù)方案制定和順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)［3］。而心速過動(dòng)是影響心臟冠脈CTA 檢查效果的主要因素之一，臨床多應(yīng)用服用美托洛爾調(diào)節(jié)心率。本研究以廣東省佛山市第一人民醫(yī)院2020 年1 月至12 月收治的行心臟冠脈CTA 檢查的RHD 心動(dòng)過速患者120 例為研究對象，比較服用美托洛爾不同時(shí)間后行心臟冠脈CTA 檢查時(shí)的心率水平和圖像質(zhì)量情況，以探討最佳服用服用美托洛爾時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RHD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；確定行手術(shù)治療；首次發(fā)病，且首次行心臟冠脈CTA 檢查；靜息心率100-120 次/min；已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有術(shù)前心臟冠脈CTA 檢查史；伴有其他心臟疾??；研究期間因病去世或其他原因退出研究；伴有精神疾病，無法配合檢查、護(hù)理工作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，以2020 年1 月至12 月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院收治的符合研究要求的120 例為研究對象。

1.2 方法 所有研究患者均在行冠脈CTA 檢查前口服美托洛爾（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44022678）25 mg，分別于口服后0 min、30 min、45 min、60 min、75 min、90 min 進(jìn)行檢查。本研究采用256 層iCT行冠脈CTA 檢查，機(jī)器自動(dòng)重建4 期圖像并導(dǎo)入Philips 后處理工作站選擇最優(yōu)重建時(shí)相，通過VR、MIP 及MPR 后處理重建，確定冠脈狹窄位置及測量和評估。具體如下：（1）預(yù)掃描：指導(dǎo)患者屏氣，通過前瞻性心電門控實(shí)施平掃，得到胸部定位像，據(jù)此確定掃描范圍，對鈣化積分實(shí)施計(jì)算，并通過ECG CHECK 自選合適的掃描方案［5］。（2）CTA 掃描規(guī)范：采用20G 型留置針，確定患者右肘靜脈為造影劑注射部位，采用雙筒高壓注射器注射370 mgI/100 ml 的高濃度非離子對比劑，注射量為75 ml，如患者體重大于75 kg，則每增加1 kg 加1.5 ml，但不超過85 ml，注射速率為5 ml/s，注射完畢后注射30-50 ml 的生理鹽水，注射速率為4.5-6 ml/s。取正側(cè)位，通過對比劑追蹤技術(shù)實(shí)施掃描，注射開始后延遲10 s，升主動(dòng)脈根部水平則每2s 掃描1 次，升主動(dòng)脈內(nèi)達(dá)到閾值（110-150 HU），則觸發(fā)自動(dòng)掃描。（3）圖像后處理：①時(shí)相選擇：掃描完后機(jī)器自動(dòng)重建4 期圖像（40%、45%、70%、75%），將四期圖像導(dǎo)入Philips 后處理工作站選擇最優(yōu)重建時(shí)相。若機(jī)器自動(dòng)重建4 期圖像無法滿足診斷，將從掃描機(jī)原始圖重建其余時(shí)相，從而選擇最優(yōu)時(shí)相進(jìn)行重建。②進(jìn)行VR、MIP 及MPR 后處理重建，確定冠脈狹窄位置，并對狹窄程度及斑塊進(jìn)行測量及評估。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）心率下降程度。護(hù)理人員分別于心臟冠脈CTA 檢查前2 h、檢查時(shí)測定患者心率，據(jù)此計(jì)算心率下降程度，心率下降程度（次/min）=檢查前2 h 心率-檢查時(shí)心率，心率下降值越大，則效果越好。（2）圖像質(zhì)量。本研究選擇科室2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對檢查圖像質(zhì)量進(jìn)行盲法分析，采用4 點(diǎn)等級標(biāo)尺評價(jià)圖像質(zhì)量，包括4 個(gè)級別：1 級（4 分），能清晰顯示血管輪廓，且無明顯的運(yùn)動(dòng)偽影；2 級（3 分），血管邊緣顯示較為模糊，且存在較少運(yùn)動(dòng)偽影；3 級（2 分），血管邊緣顯示中度模糊，且運(yùn)動(dòng)偽影較多，不存在血管結(jié)構(gòu)不連續(xù)情況；4 級（1 分），血管邊緣重度模糊，且存在明顯的運(yùn)動(dòng)偽影，存在血管結(jié)構(gòu)不連續(xù)或重影情況，其中1、2 級圖像為可納入對象，3 級為考慮納入對象，4 級為剔除對象，評分越高，則質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與其他時(shí)點(diǎn)相比較，口服美托洛爾后60 min 患者心率下降程度最大，且心臟冠脈CTA 檢查圖像質(zhì)量評分最高（P<0.05）。詳見表1。

表1 口服美托洛爾不同時(shí)點(diǎn)心率下降程度及CTA 圖像質(zhì)量比較（n=120，±s）

表1 口服美托洛爾不同時(shí)點(diǎn)心率下降程度及CTA 圖像質(zhì)量比較（n=120，±s）

注：與口服美托洛爾后60 min 相比，*P<0.05。

CTA 檢查時(shí)間檢查前2 h口服美托洛爾后0 min口服美托洛爾后30 min口服美托洛爾后45 min口服美托洛爾后60 min口服美托洛爾后75 min口服美托洛爾后90 min心率（bpm）106.4±3.8 101.3±3.1 95.4±3.5 89.4±3.7 75.5±4.4 79.2±4.1 80.1±3.9心率下降（bpm）-5.1±0.9*11.0±1.3*17.0±1.8*30.9±2.2 27.2±2.0*26.3±1.9*圖像質(zhì)量評分（分）2.31±0.26*2.53±0.29*2.62±0.31*3.89±0.64 2.71±0.32*2.67±0.31*

3 討 論

RHD 是臨床上頗為常見的心臟疾病類型，主要是因?yàn)轱L(fēng)濕熱活動(dòng)造成的二尖瓣及其他瓣膜等狹窄和（或）關(guān)閉不全，持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致心慌、氣短、肺淤血、下肢水腫、咯血等失代償癥狀，給機(jī)體造成不可逆的損傷［4］。由于RHD 的心臟瓣膜發(fā)生病變，血流阻力加大，心臟工作強(qiáng)度加大，加之病情引發(fā)的精神緊張、焦慮等情緒，患者往往存在心動(dòng)過速的癥狀［5］。冠脈CTA 檢查是掌握心臟疾病情況及制定RHD 手術(shù)治療方案的重要依據(jù)，心動(dòng)過速、心律不齊等會(huì)導(dǎo)致冠脈CTA 檢查圖像質(zhì)量太低，導(dǎo)致檢查失敗［6］。臨床上常用美托洛爾控制心室率及心律失常，以保證冠脈CTA 質(zhì)量。由于RHD 患者常合并心功能不全，而美托洛爾具有負(fù)性肌力作用，過大劑量可能導(dǎo)致心衰發(fā)作或加重。因此，在服用相同劑量的前提下，口服美托洛爾控制RHD 心動(dòng)過速患者術(shù)前心臟冠脈CTA 檢查的最佳心率狀況和最適時(shí)間至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，口服美托洛爾25 mg 后60 min RHD患者心率下降程度明顯大于30 min、45 min、75 min、90 min，P均<0.05，且平均心率為75.5 bpm，為較理想的冠脈CTA 檢查心率。本研究結(jié)果還顯示在口服美托洛爾后60 min，患者平均75.5 bpm 時(shí)心臟冠脈CTA 檢查的圖像質(zhì)量評分最高，明顯優(yōu)于其他時(shí)點(diǎn)（P<0.05），說明控制心率在適當(dāng)?shù)姆秶?，有助于獲取良好的心臟冠脈CTA圖像，為手術(shù)提供確切的冠脈依據(jù)。美托洛爾屬于心臟選擇性β-受體阻斷藥，美托洛爾無內(nèi)在擬交感活性，其對β2 受體無阻斷作用或阻斷作用極弱，主要阻斷β1-受體，發(fā)揮對心臟的負(fù)性肌力和頻率作用，達(dá)到減慢心率、降低心肌耗氧量的目的［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)，口服美托洛爾后60 min 心率下降最大，但隨時(shí)間延長心率下降范圍逐漸縮小，與美托洛爾藥代動(dòng)力學(xué)的口服后1-1.5 小時(shí)血藥濃度達(dá)到高峰基本相符。

綜上所述，對RHD 心動(dòng)過速患者在行術(shù)前心臟冠脈CTA 檢查前60min 服用美托洛爾心率下降程度最大，且檢查圖像質(zhì)量最佳，可為臨床提供準(zhǔn)確的冠脈CTA 檢查結(jié)果，為精準(zhǔn)護(hù)理給藥提供依據(jù)，為確保臨床效果提供保障。