慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期血壓晝夜節(jié)律特點及其危險因素分析

李淳南 陳煬森 陳曉丹 顏友臣 邵湘村 許丹純 謝揚

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary dis-ease，COPD）是一種以不完全可逆氣流受限為特征，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難為主要癥狀的慢性呼吸道炎癥性疾病。由于其遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，易引發(fā)多種并發(fā)癥并直接影響人群生活質(zhì)量，目前已成為全球第4 大位死亡原因［1］。COPD 進行性發(fā)展常常并發(fā)電解質(zhì)紊亂、血流動力學(xué)變化，并發(fā)高血壓、心率失常、肺動脈高壓等心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），嚴(yán)重危及患者的生命安全。因此，盡早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)COPD 患者心血管疾病的風(fēng)險對疾病預(yù)后有積極影響。近年來，血壓作為人體的基本生命特征，其晝夜節(jié)律越來越收到研究者的關(guān)注。血壓的晝夜節(jié)律已成為評估降壓療效，降低心血管事件危險性的一項重要指標(biāo)。此外，目前國內(nèi)外針對COPD 的研究，主要包括流行病學(xué)、病理機制、診斷及鑒別診斷、生物標(biāo)志物治療及預(yù)后相關(guān)，關(guān)于COPD 穩(wěn)定期血壓節(jié)律變化的流行病學(xué)及危險因素的研究相對較少。因此，為了明確COPD 穩(wěn)定期患者出現(xiàn)血壓節(jié)律失調(diào)的危險因素及預(yù)測指標(biāo)，盡早干預(yù)。本研究擬探討COPD 正常血壓節(jié)律患者和異常節(jié)律患者的臨床特點及危險因素，尋找潛在的COPD 血壓節(jié)律失常的危險因素，以期揭示COPD 疾病發(fā)展的規(guī)律及指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018 年8 月至2020 年8 月本院內(nèi)科收治的COPD 患者共92 例，其中男性86 例，女性7 例；年齡50-91 歲，平均年齡（68.68±8.68）歲，其中年齡50-59 歲者15 例，年齡60-69 歲者38 例，年齡70-79 歲者29 例年齡，80歲以上者10 例。以上研究對象一般資料無影響研究的異常指標(biāo)，患者均知情同意，愿意配合研究，并簽署我院倫理委員審核通過的知情同意書，COPD 診斷符合2013 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核及肺真菌病感染者；（2）先天性心臟病、心瓣膜病、左心功能不全嚴(yán)重的內(nèi)分泌、肝、腎、腦等疾病。（3）惡性腫瘤及自身免疫性疾病（4）活動或認(rèn)知障礙，不能配合完成肺功能檢查者。

1.3 資料收集 收集患者臨床資料，包括姓名、住院號、年齡、性別、體重BMI 指數(shù)、肺功能測定、穩(wěn)定期的臨床癥狀、高血壓史、家庭氧療情況、血氧下降指數(shù)ODI 值、心電圖、超聲心動圖等資料?；颊邉討B(tài)血壓監(jiān)測均采用多功能心電監(jiān)護儀（英國，飛利浦公司）監(jiān)測，袖帶縛于患者右上臂。白晝（6：00-22：00）每隔60 分鐘自動充氣測壓，夜間（22：00-6：00）每隔60 分鐘自動測壓1次。監(jiān)測期間患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定。

1.4 觀察項目 根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測的原始數(shù)據(jù)，剔除異常值，根據(jù)記錄的原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計日間日間平均舒張壓（dDBP）、平均收縮壓（dSBP）；夜間平均舒張壓（nDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）。根據(jù)2010 版JCS（Japanese Circula-tion Society）24 小時血壓臨床使用指南（Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）和《2010 版中國高血壓防治指南計算夜間收縮壓和舒張壓下降率。根據(jù)收縮壓下降率將血壓的晝夜模式分為超杓型、杓型、非杓型和反杓型4種血壓節(jié)律類型。夜間血壓下降>20%即為超杓型；夜間血壓下降10%-20%即為杓型；夜間血壓下降<10% 即為非杓型；夜間血壓均值高于白天血壓均值則為反杓型［3］。

1.5 統(tǒng)計分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行處理和分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示分布趨勢，兩組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析應(yīng)用非條件logistic 回歸，P<0.05 提示差異表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 COPD 患者血壓節(jié)律變化 杓型血壓為正常的血壓節(jié)律，非杓型、超杓型、反杓型為異常血壓節(jié)律。本組動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果為：正常血壓節(jié)律者11 例（12.0%），異常血壓節(jié)律者為81 例（88.0%），其中非杓型40 例（43.5%），反杓型為38 例（41.3%），超杓型節(jié)律者3 例（3.3%）。

2.2 COPD 患者動態(tài)血壓檢測 表1。

表1 各血壓晝夜節(jié)律類型的動態(tài)血壓參數(shù)比較（±s，mmHg）

表1 各血壓晝夜節(jié)律類型的動態(tài)血壓參數(shù)比較（±s，mmHg）

注：與反杓型比較，*P<0.05。

分組超杓型杓型非杓型反杓型例數(shù)3 11 40 38日間平均收縮壓124.54±14.66 129.77±13.40 130.02±5.69 123.54±14.23日間平均舒張壓70.70±9.93 76.50±6.98 71.07±9.93 70.82±8.04夜間平均收縮壓106.67±5.31*113.27±12.19*119.68±14.41*130.34±16.81夜間平均舒張壓59.00±6.98*66.09±6.83*66.73±10.19*75.05±9.64

2.3 COPD 反杓型相關(guān)危險因素 將確診的38 例COPD

夜間血壓明顯升高的反杓型患者作為病例組，54 例COPD非反杓型患者作為對照組，對夜間高血壓與性別、年齡、體重指數(shù)BMI 值、夜間平均心率、血氧下降指數(shù)ODI 值、室間隔厚度、左心室內(nèi)徑、個人吸煙史、家庭氧療史及高血壓史等進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，COPD 反杓型發(fā)生的可能危險因素包括性別、體重指數(shù)BMI、吸煙史及血氧下降率ODI值。見表2。對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用logistic 回歸模型進行多因素分析，最終吸煙史、血氧下降率ODI 值為COPD 發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表2 COPD 反杓型血壓節(jié)律發(fā)病因素的單因素分析

表3 COPD 反杓型血壓節(jié)律發(fā)病因素的多因素logistics 回歸分析

3 討 論

COPD 是一種以氣流受限呈不完全可逆、進行性發(fā)展的肺部慢性炎癥性疾病，其涉及大氣道與小氣道、肺實質(zhì)和肺血管等復(fù)雜的病理變化。研究表明，不良的心血管事件（CVD）是COPD 是首要致病和致死因素［4］。其機制可能是由于COPD 造成肺泡缺氧及缺氧引起的肺血管收縮、血管重塑，進而出現(xiàn)肺動脈阻力進行性增加，從而引起右心負(fù)荷增加、右心室肥厚，最終導(dǎo)致心功能不全。

生物晝夜節(jié)律與疾病病情惡化的相關(guān)性已早有研究和報道，如夜間哮喘和癲癇。人體血壓存在著一定晝夜節(jié)律變化，呈“雙峰一谷”曲線，多表現(xiàn)為夜低晝高的節(jié)律變化［5］。根據(jù)睡眠時血壓下降程度將血壓分為以下類型：夜間血壓比清醒時下降10%-20%稱為“杓型”，夜間血壓降低<10%的血壓類型為“非杓型”，夜間血壓下降＞20%為“超杓型”，夜間血壓不降反升的為“反杓型”。夜間高血壓通常定義患者在夜間（22：00-06：00）或睡眠時的平均血壓≥120/70 mmHg。近年來研究發(fā)現(xiàn)，反杓型有明顯夜間高血壓癥狀，是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素［6］。血壓的不穩(wěn)定性加重了心臟、大腦、腎臟等相關(guān)靶器官的受損，也使得反杓型患者腦血管損害和心臟功能障礙發(fā)生率最高，且引起出致死性卒中和急性心肌梗塞的概率遠大于正常節(jié)律的患者。COPD 非急性期患者動態(tài)血壓監(jiān)測少見，尤其是血壓的節(jié)律特點較少報道。本研究顯示所觀察非急性發(fā)作期COPD 患者中正常血壓節(jié)律者11 例（12.0%），異常血壓節(jié)律者為81 例（88.0%），其中反杓型為38 例（41.3%）。我們的研究發(fā)現(xiàn)COPD 穩(wěn)定期患者反杓型血壓發(fā)生率低于COPD 發(fā)作期患者反杓型血壓55%［3］，但遠高于高血壓人群和慢性腎臟病病人群：慢性腎臟病病人群其反杓型血壓發(fā)生率為21.9%，非杓型約為42%［7］；高血壓人群杓型血壓約占76%-83%，反杓型血壓約占17%-24%［8］。

COPD 患者夜間血壓調(diào)節(jié)不良可能收到多種因素的影響。吸煙被認(rèn)為是COPD 最重要的環(huán)境發(fā)病因素?？諝夥N香煙等有害氣體或有害顆粒對氣道粘膜有刺激和毒性作用。研究證實，群體中吸煙人數(shù)或空氣香煙煙霧增加時，COPD 的患病率和急性發(fā)作也會顯著增加。香煙煙霧導(dǎo)致吸煙者血管內(nèi)皮屏障功能異常，造成血管通透性增加，并且能夠促進內(nèi)皮細胞凋亡、炎癥反應(yīng)從而改變了肺組織和血管的結(jié)構(gòu)和功能，促進了肺動脈高壓的發(fā)展［9］。此外，氧減飽和度指數(shù)ODI 是指每小時睡眠時血液氧水平從基線下降一定程度的次數(shù)。研究表明，血氧飽和度在COPD 疾病發(fā)展和病理過程中起重要作用。缺氧導(dǎo)致夜間血壓升高的可能機制為：（1）缺氧引起血管內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致通透性增加，血管內(nèi)膜增厚和重塑；（2）持續(xù)缺氧促進細胞因子、炎性介質(zhì)及相關(guān)血管活性物質(zhì)合成和釋放；（3）低氧血癥促使血管平滑肌持續(xù)收縮反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化；（4）低氧引起高碳酸血癥，促使微血管收縮、痙攣［10］。

總的來說，本研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者很大程度存在血壓晝夜節(jié)律異常的表現(xiàn)，其中反杓型血壓節(jié)律更是表現(xiàn)為夜間收縮壓和舒張壓的明顯升高，不利于疾病的預(yù)后。吸煙史、低氧血癥是COPD 血壓反杓型節(jié)律可能的危險因素，對吸煙史、低氧血癥的患者人群更需要監(jiān)測靶器官損害和不良事件的發(fā)生。