結(jié)腸支架置入術(shù)作為手術(shù)過渡治療梗阻性左半結(jié)腸癌：基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析

王賢柱 王梓陽 賴奕輝 鄭南國

結(jié)直腸惡性腫瘤在世界全范圍內(nèi)擁有較高的發(fā)病率和死亡率。根據(jù)統(tǒng)計報告，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第三位和第五位［1］。8%-29%的結(jié)直腸癌患者以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀，并且約70%發(fā)生在左半結(jié)腸［2］。目前國際指南推薦急診手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌（left obstructive colon cancer，LOCC）。但由于無法進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)常帶來更大的創(chuàng)傷。更有大部分患者無法一期吻合，需使用預(yù)防性造口，甚至需行永久造口，嚴(yán)重影響預(yù)后及生活質(zhì)量。自1991 年首次提出將自膨式金屬支架應(yīng)用于晚期直腸癌伴梗阻的患者后［3］，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，使用自膨式金屬支架緩解腸梗阻癥狀或作為可切除梗阻性結(jié)腸癌的過渡得到更多的推廣及應(yīng)用。本次研究通過Meta 分析的方法，評價結(jié)腸支架置入術(shù)作為手術(shù)過渡對梗阻性左半結(jié)腸癌的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Embase、Cochrane-Library 數(shù)據(jù)庫。時間自數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年8 月。檢索詞：Colon Cancer；Intesti-nal Obstruction；Self Expandable Metallic Stents；col-ectomy 等。（1）文獻(xiàn)的納入和選擇標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為關(guān)于結(jié)腸支架置入術(shù)作為手術(shù)過渡與急診手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)，文種限定為英文。研究對象為臨床上診斷為梗阻性左半結(jié)腸癌（腫瘤生長于結(jié)腸脾曲至距離肛門8 cm 以上遠(yuǎn)端直腸）的患者，年齡≥18 歲。

1.2 方法 試驗(yàn)組患者接受自膨式金屬支架置入術(shù)治療作為橋接過渡，待梗阻癥狀緩解后擇期再行手術(shù)治療；對照組患者接受急診手術(shù)，手術(shù)方法由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況判斷，根據(jù)情況行預(yù)防性造口術(shù)。記錄總造口率、臨時造口率、永久造口率、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。

1.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 以Cochrane 系統(tǒng)評價指導(dǎo)手冊5.1.0［4］作為評估標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價。

1.4 文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)提取 題名、作者、發(fā)表年份、研究國家、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revman5.3 軟件進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)性變量采用均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；反之則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本 初步檢索得到文獻(xiàn)1263 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)185 篇，閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)1039 篇，閱讀全文排除文獻(xiàn)30篇，最終納入9 篇文獻(xiàn)，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 納入的各項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險評價條目，見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險評價圖4 兩組永久造口率比較

2.3 Meta 分析結(jié)果 （1）總造口率共6 篇文獻(xiàn)報道了總造口率，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.38，95%CI=0.24-0.61，P<0.0001）。見圖2。

圖2 兩組總造口率比較

（2）臨時造口率共4篇文獻(xiàn)報道了臨時造口率較，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.39，95%CI=0.22-0.69，P=0.001）。見圖3。

圖3 兩組臨時造口率比較

（3）永久造口率共5 篇文獻(xiàn)報道了永久造口率，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.63，95%CI=0.37-1.07，P=0.09）。見圖4。

圖4 兩組永久造口率比較

（4）并發(fā)癥發(fā)生率共7 篇文獻(xiàn)報道了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.001）。進(jìn)行敏感性分析仍無法消除異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.33，95%CI=0.15-0.74，P=0.008）。見圖5。

圖5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

（5）圍手術(shù)期死亡率共5 篇文獻(xiàn)報道了圍手術(shù)期死亡率，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.95，95%CI=0.30-2.07，P=0.90）。見圖6。

圖6 兩組圍手術(shù)期死亡率

（8）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率共5篇文獻(xiàn)報道了圍手術(shù)期死亡率，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.40，95%CI=0.85-2.32，P=0.19）。見圖7。

圖7 兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率

3 討 論

由于左半結(jié)腸管腔相對較細(xì)小，腫瘤多浸潤式生長，引起環(huán)形狹窄，故臨床上大部分結(jié)腸腫瘤梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸。傳統(tǒng)治療上以急診手術(shù)為主，但是其往往帶來更高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。結(jié)直腸癌患者行急診手術(shù)和擇期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.7%和14.8%，死亡率分別為3.8%和0.5%［14］。

以支架置入作為過渡，可迅速緩解腸梗阻癥狀，為腸道準(zhǔn)備贏得時間?；颊咭部梢员M快恢復(fù)口服進(jìn)食，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險，加快康復(fù)進(jìn)程。同時，它還允許進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，進(jìn)而制定更精確的治療方案。本次研究顯示，支架置入組總造口率及臨時造口率均低于急診手術(shù)組。在圍手術(shù)期死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

使用結(jié)腸支架作為手術(shù)過渡具有較好的短期療效，但仍存在一定爭議，主要集中于支架的使用可能影響腫瘤的長期預(yù)后。Kim［15］發(fā)現(xiàn)使用支架置入后再擇期手術(shù)，與急診手術(shù)相比，增加了腫瘤神經(jīng)侵犯的風(fēng)險，然而兩組5 年無病生存率及總生存率無明顯差異。本次結(jié)果顯示支架置入組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與急診手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本次研究局限性：（1）納入的各個研究結(jié)腸支架留置時間存在一定差異，可能導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生；（2）對于腫瘤的預(yù)后分析，我們僅對腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率進(jìn)行整合分析，未對5 年無病生存率及總生存率進(jìn)行分析；（3）納入文獻(xiàn)較少，且多為小樣本研究。因此，需要更多大型、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行更深入研究。

本此Meta 分析結(jié)果表明，在梗阻性左半結(jié)腸癌處理上，使用結(jié)腸支架置入術(shù)作為手術(shù)過渡較急診手術(shù)擁有更低的臨時造口率、總造口率，能減少并發(fā)癥發(fā)生；同時不增加圍手術(shù)期死亡率及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。