痛風性關(guān)節(jié)炎并胰島素抵抗及其危險因素分析

李艷華 蔡小燕

痛風是由于尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、皮下等部位，引起的急、慢性炎癥和組織損傷，是與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)的晶體性關(guān)節(jié)病。痛風常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、2 型糖尿病（T2DM）等疾?。?］。目前我國痛風的患病率在0.03%-15.3%，并呈逐年上升趨勢［1］。多項研究顯示高尿酸血癥、痛風與T2DM 密切相關(guān)，血尿酸水平升高是非糖尿病人群未來發(fā)生T2DM的獨立危險因素，可增加T2DM 的患病風險，是糖尿病腎病進展和惡化的重要預測因子［2］。胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）是T2DM 發(fā)病的主要環(huán)節(jié)之一，是指胰島素作用的靶器官對外源性或內(nèi)源性胰島素敏感性降低。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者在尚未出現(xiàn)T2DM 之前已經(jīng)出現(xiàn)β 細胞功能下降及IR，但是對于出現(xiàn)上述表現(xiàn)的危險因素研究較少。通過分析不同糖代謝水平的原發(fā)性痛風患者臨床特征、IR 程度及探索IR 的危險因素，以期及早進行干預從而避免或延緩IR甚至T2DM的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2020 年01 月01 日至2020 年12 月31 日在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院腎臟風濕免疫科住院的原發(fā)性痛風急性發(fā)作的患者，所有患者符合2015 年ACR/EULAR 急性痛風性關(guān)節(jié)炎分類標準［3］。排除以下原因所致繼發(fā)性痛風：腎功能不全；惡性腫瘤化療患者；服用可影響尿酸水平的藥物如利尿藥、阿司匹林、吡嗪酰胺等。并排除既往診斷DM 或正在接受影響胰島素分泌及抵抗的藥物治療者。

1.2 研究方法 收集患者的人口學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查、診斷及治療經(jīng)過等臨床資料作回顧性分析。計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA insulin resistance，HOMA-IR）=空腹血糖FPG×空腹胰島素FINS/22.5，用于評估胰島素抵抗性。目前國際上并無關(guān)于HOMA-IR 的正常范圍，但在不同人群其上限值為2-3，根據(jù)我國流行病學調(diào)查，截止點為2.69。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)描述采用（）或［M（25th，75th）］。由于統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自患病群體，不服從正態(tài)分布，2 組間連續(xù)變量比較采用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗，2 組間分類變量比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic 回歸逐步向前法篩查痛風患者合并IR 的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床特征 納入62 例原發(fā)性痛風急性發(fā)作的患者，其中男性74.19%（46/62），中位年齡68.58 歲，中位病程72 月，中位VAS 評分7分，本次發(fā)作累及關(guān)節(jié)數(shù)中位數(shù)為2 個，受累關(guān)節(jié)總數(shù)中位數(shù)6 個，過去一年發(fā)作次數(shù)中位數(shù)3.5次，14%合并痛風石，關(guān)節(jié)功能分級中位數(shù)3 級，中位體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）25.65 kg/m2，77.42%患者BMI>24 kg/m2。中位腰臀比0.98，中位血壓127/83 mmHg。

2.2 根據(jù)HOMA-IR 分組 見表1。

表1 一般資料及臨床特征比較

2.3 比較IR 組與non-IR 組的輔助檢查 見表2。

表2 兩組間實驗室及影像學檢查比較

2.4 Logistics 回歸篩查痛風患者出現(xiàn)IR 的危險因素 見表3。

表3 Logistics 回歸分析

3 討 論

我國痛風患者平均發(fā)病年齡為48.28 歲（男性47.95 歲，女性53.14 歲），通常以中年男性多見。常見的并發(fā)癥包括高血壓、慢性腎臟病、T2DM、心肌梗死、心力衰竭等。臺灣健保系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示男性痛風患者約27%合并DM，女性為38%［4］。IR 是T2DM 發(fā)病的主要環(huán)節(jié)之一。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者IR 的發(fā)生率比非痛風患者增加35%［2］，痛風患者糖耐量異常占7%-74%［2］。本研究納入62 例痛風患者，61.3%（38/62）合并IR，提示痛風患者IR 問題不容忽視。IR 發(fā)展成T2DM，可引起嚴重的并發(fā)癥，增加死亡風險。為此，分析痛風患者引起IR的危險因素，有助于早期防治T2DM，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

痛風既是代謝性疾病也是炎癥性疾病。高尿酸血癥具有促炎癥反應作用［5］，尿酸鹽結(jié)晶通過刺激白細胞產(chǎn)生白介素（interleukin，IL）-1β 觸發(fā)炎癥。IL-1β 受體的激活在痛風的發(fā)生中起重要作用［4］。IR 機制十分復雜。大量的基礎(chǔ)研究及臨床試驗證實，IR 與炎癥、氧化應激、細胞內(nèi)信號通路異常有關(guān)［6］。炎癥因子引起內(nèi)皮細胞功能紊亂，導致內(nèi)皮通透性降低、外周血流減少，從而限制胰島素的轉(zhuǎn)運及加速IR［7-9］。炎癥因子與脂肪內(nèi)分泌、氧化應激、免疫系統(tǒng)相互作用，引起IR 和β 細胞結(jié)構(gòu)與功能障礙并導致T2DM 的發(fā)生。高BMI 是IR 的危險因素［8］。中心性肥胖可通過影響胰島素的敏感性，參與IR 的形成和發(fā)展［2］。本組77.42%痛風患者BMI>24 kg/m2為超重甚至肥胖狀態(tài)，遠高于正常人群的BMI 值。而本研究發(fā)現(xiàn)BMI 與IR 呈正相關(guān)，即BM I 越高越容易出現(xiàn)IR。因此，痛風患者的BMI 及IR 問題更值得重視。ApoA1 主要分布于血漿HDL-c 中，是防止動脈粥樣硬化的保護因子。ApoB 主要存在于LDL-c 中，是動脈粥樣硬化的危險因子。UA 升高可促進LDL-c 的氧化和脂質(zhì)的過氧化，UA 在腎臟沉積可引起腎功能減退，導致ApoB 受損，ApA1/ApoB 比例下降，誘發(fā)或加重脂質(zhì)代謝紊亂［2］。而脂質(zhì)代謝紊亂，又與IR 密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，IR 組的ApoA1/ApoB 較非IR 組低，ApoA1/ApoB 比值與胰島素抵抗呈負相關(guān)，與上述研究相符。痛風患者IR 問題不容忽視。IR 發(fā)展成DM，可引起嚴重的并發(fā)癥，并增加死亡風險。

因此，對于臨床上合并高BMI、低ApoA1/ApoB 比值的痛風患者，應及早進行干預，避免IR 甚至DM 的發(fā)生。本研究由于樣本量較少故未按年齡層分組，今后將加大樣本量以進一步研究。