基于決策樹模型指導(dǎo)社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)療費(fèi)用管理的研究

陳文喧 伍靚靚 方向韶

目前國內(nèi)醫(yī)保付費(fèi)的主要兩種方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)。前者優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，但易產(chǎn)生過度醫(yī)療；后者明顯降低醫(yī)療費(fèi)用，但只關(guān)注第一診斷和治療方式，而忽略其他影響住院費(fèi)用的因素。近年來疾病診斷相關(guān)組（Diag-nosis Related Groups，DRGs）日益受到重視，是在國際診斷分類法（ICD-10 編碼）的基礎(chǔ)上，根據(jù)資源消耗和臨床特征進(jìn)行分組付費(fèi)的一種管理工具［1］。國際上證明DRGs 可對住院費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化管理，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，但在國內(nèi)未廣泛推廣。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是各地區(qū)急診常見病種，其醫(yī)療費(fèi)用受多種因素影響而差異巨大［2，3］，在醫(yī)保付費(fèi)方面具有一定代表性。本研究擬通過分析CAP 患者住院費(fèi)用的影響因素，利用卡方自動交互檢驗(yàn)（Chi-square Automatic Interaction Detec-tor，CHAID）決策樹建立DRGs 分組方案，評價其合理性和可行性，以期為優(yōu)化地區(qū)醫(yī)療資源分配提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性地收集中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2016 年1 月-2018 年12 月主要診斷為“肺炎”出院患者病案首頁的數(shù)據(jù)（如年齡、性別、主要診斷、并發(fā)癥（complications/ coexisting condi-tions，CC）、有無手術(shù)操作、有無搶救、住院天數(shù)和住院費(fèi)用）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲、1 天≤住院天數(shù)<60 天、符合2016 年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前14 天內(nèi)曾住院治療；反復(fù)因同一病原體入院的非首次發(fā)作、肺部其他疾病（活動性肺結(jié)核、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（非感染病因引起）等）。最終符合研究要求的患者為2256 例，其中男性1162 例，女性1094 例。

1.2 并發(fā)癥（CC）的處理 并發(fā)癥（CC）是指CAP患者的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，分為：無和（或）一般、及重要（Major，MCC），其中一般CC 是指對CAP 住院費(fèi)用沒有影響的CC，對CAP 住院費(fèi)用有影響的CC 為MCC［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用單因素方差分析確定CAP住院費(fèi)用的影響因素；將篩選出的影響因素進(jìn)行CHAID 決策樹運(yùn)算；并采用方差減少量（Reduc-tion in Variance，RIV）評價組間異質(zhì)性，RIV（0-100%）越大，評價效果越好［5］；采用變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）評價組內(nèi)同質(zhì)性，CV值越小，評價效果越好，一般是以CV<1 為標(biāo)準(zhǔn)［5］，統(tǒng)計軟件SPSS 26.0。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征 見表1。

2.2 住院費(fèi)用的單因素分析結(jié)果并基于CHAID決策樹模型建立DRGs 組 本研究采用單因素方差分析確定住院費(fèi)用的影響因素（詳見表1）。以住院費(fèi)用為輸出變量，以單因素方差分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的輸入變量，納入CHAID 決策樹運(yùn)算，共建立6 組DRGs。結(jié)果顯示，住院期間進(jìn)行搶救、有手術(shù)操作及合并MCC 是CAP 住院費(fèi)用的主要影響因素（詳見表2）。

表1 CAP 患者住院費(fèi)用的單因素分析

2.3 檢驗(yàn)DRGs 分組效果 本研究以住院費(fèi)用為檢驗(yàn)變量來評價DRGs分組方案的合理性。本研究采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DRGs 分組模型成立，各組間住院費(fèi)用具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；RIV方面：6 組住院費(fèi)用總體RIV=75.56%，說明組間異質(zhì)性較高；CV 方面：CV<1 的DRGs 組占66.7%，說明組內(nèi)同質(zhì)性評價效果較好。結(jié)果詳見表2。

2.4 制定各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和權(quán)重 本研究采取

CHAID 決策樹對社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行分組，盡管變異系數(shù)較?。?6.7%CV<1），但是在實(shí)際運(yùn)用當(dāng)中，還是會存在住院費(fèi)用過高或者過低的現(xiàn)象。由于住院費(fèi)用為偏正態(tài)分布，故本研究將各病例組合內(nèi)居中70%的算數(shù)平均數(shù)作為該組費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，即預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用［6］。同時，為了了解各組合內(nèi)高額費(fèi)用及其消耗的醫(yī)療資源，進(jìn)一步確定是否存在過度醫(yī)療，故制定相應(yīng)的住院費(fèi)用參考上限［7］，即采用每組的住院費(fèi)用75%分位數(shù)點(diǎn)加上1.5 倍四分位間距作為費(fèi)用上限，并計算各DRG 組相對權(quán)重系數(shù)（RW）［7］，即各病例組合的例均住院費(fèi)用與所有病例平均費(fèi)用的比值）。RW 越高，說明患者消耗的資源越多。結(jié)果詳見表2。

表2 社區(qū)獲得性肺炎DRGs 分組結(jié)果

3 討 論

3.1 分組效果 本研究以CAP 住院費(fèi)用為輸出變量，以單因素方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為輸入變量，進(jìn)行決策樹運(yùn)算，建立DRGs 分組方案。研究發(fā)現(xiàn)，以反映資源消耗的住院費(fèi)用作為檢驗(yàn)變量，結(jié)果均顯示其組間異質(zhì)性評價和組內(nèi)同質(zhì)性評價較強(qiáng)，可合理地將CAP 患者進(jìn)行分組。

研究發(fā)現(xiàn)，住院期間是否進(jìn)行搶救是CAP 患者最重要的影響因素，即住院期間有搶救措施的患者住院費(fèi)用明顯升高。由于住院期間需要進(jìn)行搶救的患者一般病情較嚴(yán)重，除了常規(guī)治療方式外，可能需要更高級的治療方案（如高級抗生素、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇等），且住院時間相對較長，因此其住院費(fèi)用相對較高。

住院期間有無手術(shù)操作也是住院費(fèi)用的重要影響因素，有手術(shù)操作的CAP 其住院費(fèi)用較高。對于普通的CAP 患者而言，一般是以藥物保守治療為主，而CAP 患者的相關(guān)手術(shù)操作主要是診斷性操作（胸腔穿刺、纖維支氣管鏡檢查等）和治療性操作（機(jī)械通氣輔助呼吸和持續(xù)性血液凈化治療等），這類型患者多為疑難危重癥患者，除了需要較為貴重的藥品消耗外，還需要相應(yīng)的手術(shù)及醫(yī)療耗材支出，其治療費(fèi)用相對較多。

研究表明，合并MCC 的CAP 患者RW 相對較高，這是由于合并免疫缺陷、COPD、腦血管疾病等MCC 是CAP 的高危因素［4］，其不僅與高發(fā)病率有關(guān)，而且高危人群由于自身免疫力相對較弱，一旦發(fā)病，病情相對較重。相對于普通CAP 患者而言，其住院治療時間相對較長，因此所消耗的住院費(fèi)用也較高。

一般病情較為危重，且診治難度大的CAP 患者（如住院期間進(jìn)行搶救或有手術(shù)操作），所消耗的醫(yī)療資源較多，對應(yīng)組別的RW 相對較高，為保證醫(yī)療質(zhì)量需考慮到將醫(yī)療資源適當(dāng)傾斜、合理分配。

3.2 制定各病例組合的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用 本研究通過對各病例組合制定相應(yīng)的參考費(fèi)用，醫(yī)院可以在一定程度上了解到各病例組合的的限額，促進(jìn)醫(yī)院對成本（如藥品、耗材等）進(jìn)行核算，且能有效地在各DRGs 的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)進(jìn)行控制，從而促使臨床醫(yī)師減少甚至杜絕過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生，提高醫(yī)療服務(wù)效率，最終達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。其次，由于同一病例組合的臨床特征和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一致的，即對CAP 患者的住院病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，可合理將醫(yī)療資源進(jìn)行配置。

綜上所述，通過將醫(yī)療費(fèi)用和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，制定出更貼合臨床的DRGs 分組方案，有望為本地區(qū)醫(yī)保決策部門在合理分配醫(yī)療資源方面提供一種新的、更為細(xì)化的支付指導(dǎo)方式。