PDCA對優(yōu)化急性缺血性卒中綠色通道效果的研究

吳滿輝 黃云苑 陳玉成 蔣龍元*

急性缺血性腦卒中（AIS）患者致死率和致殘率高，犯罪血管若能得到早期再灌注，可挽救犯罪血管周圍瀕死的腦組織，使患者的癥狀和預(yù)后得到改善，從而提高患者的長期生存率及日常生活工作的質(zhì)量，且越早再灌注患者的預(yù)后越好［1，2］。為保證AIS 患者在靜脈溶栓窗內(nèi)進行靜脈溶栓，2018 年AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南［3］建議：有溶栓指征的AIS 患者到達醫(yī)院急診至開始靜脈溶栓用藥的時間（Door-to-Nee-dle Time，DNT）≤60 min。為達到目標，在繁忙的急診診療工作中如何有效保證急診缺血性卒中綠色通道的順暢至關(guān)重要。本研究分析2019 年1月至2020 年10 月份我院急診科急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，應(yīng)用PDCA 循環(huán)對急診缺血性卒中綠色通道進行優(yōu)化，探討了PDCA 循環(huán)對優(yōu)化急診缺血性腦卒中綠色通道的作用，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中AIS 的診斷標準；急性缺血性梗死面積小于一側(cè)大腦半球的1/3，缺血性卒中的發(fā)生到靜脈溶栓開始的時間均<4.5 h。（2）排除標準：嚴重高血壓、惡性腫瘤、消化道出血、服用抗凝藥等治療禁忌證。2019 年1 月至2020 年10 月期間首診于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科且接受緊急靜脈阿替普酶溶栓的符合研究要求的AIS 患者共59 例。根據(jù)是否實施PDCA 改進措施，將2019 年1 月至3 月的7 例患者納入對照組，其中男5 例，女2 例，年齡（68.67±15.3）歲；將2019 年4 月至12 月的實施第一次PD-CA 循環(huán)措施的18 例患者納入觀察組1，其中男12例，女6 例，年齡（67.97±13.89）歲；將2010 年1 月至10 月實施第二次PDCA 循環(huán)的34 患者納入觀察組2，其中男24 例，女10 例，年齡（76.57±11.97）歲。三組間性別比及年齡無統(tǒng)計學差異（P>0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 記錄對照組從患者到達急診到完成頭顱CT 掃描的時間，簽署溶栓知情談話時間、開始阿替普酶靜脈注射時間等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對對照組進行第一次PDCA 分析。分析發(fā)現(xiàn)對照組完成頭顱CT 掃描時間、阿替普酶準備時間較長，其原因有：無專人負責急性卒中患者的全程診治、急診頭顱CT 掃描綠色通道不順暢、急診無阿替普酶的備藥、醫(yī)護不熟練阿替普酶的用法。對以上原因進行改進，規(guī)定專人負責卒中患者的診治，開通頭顱CT 掃描的綠色通道，且規(guī)定病人來診后20 min 內(nèi)完成頭顱CT 掃描，急診備阿替普酶，醫(yī)護人員學習和掌握阿替普酶的用法和配置。將第一次PDCA 改進措施應(yīng)用于觀察組1。對觀察組1 進行第二次PDCA 循環(huán)分析，發(fā)現(xiàn)完成溶栓知情談話時間較長，其原因：患者家屬對溶栓的緊迫性和重要性無直觀了解，談話時間較晚。針對以上原因，醫(yī)護一旦診斷AIS，立即讓家屬和患者觀看廣東省卒中學會于2018 年12 月制作的《時間窗內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓知情同意談話視頻》，同時啟動靜脈溶栓談話。將該改進措施應(yīng)用于觀察組2。

1.3 觀察指標 三組患者的來診至完成頭顱CT掃描時間、來診至簽署溶栓知情同意書時間和DNT。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，定量資料參數(shù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，定性資料以頻數(shù)表示，組間差異比較采用單因素方差分析及LSD-t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組1 和觀察組2 患者來診到完成頭顱CT掃描時間、來診至簽署靜脈溶栓知情同意書時間、DNT 時間均較對照組明顯縮短，觀察組2 患者來診至簽署溶栓知情同意書時間和DNT 均明顯短于觀察組1，P均<0.05，詳見表1。

表1 三組觀察指標比較（±s，min）

表1 三組觀察指標比較（±s，min）

注：與對照組比較，*P<0.05，與觀察組1 比較，#P<0.05。

組別對照組觀察組1觀察組2例數(shù)（例）7 18 34來診至完成頭顱CT 掃描時間23.85±17.77 9.44±5.97*13.91±9.53*來診至簽署溶栓知情同意書時間66.57±29.52 41.94±11.55*32.18±13.64*#DNT 85.85±36.61 56.89±17.42*39.47±13.32*#

3 討 論

3.1 早期靜脈溶栓是治療AIS 的關(guān)鍵措施 AIS患者若不及時處理，尤其是如果沒有實現(xiàn)犯罪血管的早期再灌注，大部分患者遺留肢體神經(jīng)功能障礙和認知功能障礙，影響患者的日常生活工作質(zhì)量。如果患者能在發(fā)病后4.5 h 內(nèi)行緊急靜脈阿替普酶溶栓，患者康復(fù)的后遺癥可能明顯減輕或者完全恢復(fù)，而且越早溶栓，效果越好［5］。如果患者發(fā)病后6 h 后才溶栓，不僅溶栓成功率低，還會增加腦梗死后腦出血的風險。因此，急性腦梗死時需要盡早進行靜脈內(nèi)溶栓。

3.2 PDCA循環(huán)有利于針對性地解決問題 PDCA是四個英語單詞計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Act）的簡稱，即用以上四個主要步驟進行質(zhì)量管理，并且不停地如此循環(huán)往復(fù)進行下去的一種質(zhì)量科學管理方法。PDCA 循環(huán)有利于快速發(fā)現(xiàn)主要問題，找到主要原因，針對性地解決問題。并且被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的管理方面［6-8］：伊波發(fā)現(xiàn)PDCA 循環(huán)能夠提高醫(yī)院管理質(zhì)量和藥學管理質(zhì)量，Demirel A 發(fā)現(xiàn)PDCA 循環(huán)可提高醫(yī)院手衛(wèi)生的依從性，楊洋發(fā)現(xiàn)PDCA 可較少患者在急診綠色通道的滯留時間。本研究根據(jù)AIS 患者的長DNT 原因，不斷改進流程，取得明顯效果。

3.3 PDCA 循環(huán)有利于優(yōu)化急診缺血性卒中綠色通道 目前，絕大多數(shù)AIS 患者首診于急診科，甚至肩負著院前急救及院內(nèi)急救、卒中中心、創(chuàng)傷中心、胸痛中心等，要求急診醫(yī)護人員在規(guī)定的短時間內(nèi)對患者進行醫(yī)治。急性腦梗塞的處理是卒中中心的主要任務(wù)，要求靜脈溶栓窗內(nèi)的AIS 患者在發(fā)病4.5 h 內(nèi)完成靜脈溶栓，且要求患者的DNT≤60 min。AIS 患者在開始靜脈溶栓前需要完成掛號、醫(yī)生對腦梗塞的初步診斷、頭顱CT 繳費和掃描、神經(jīng)內(nèi)/外科會診、醫(yī)生告知患者及家屬靜脈溶栓的必要性和風險性等知情談話及家屬簽訂知情同意書、溶栓藥（阿替普酶）的配置和注射等一系列環(huán)節(jié)。這一系列的環(huán)節(jié)涉及急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、掛號處、財務(wù)科、CT 室、急診藥房等多個部門，需要這些部門的高效緊密協(xié)作。只要其中任何一個環(huán)節(jié)略有延遲，就很容易導(dǎo)致DNT>60 min，甚至錯過靜脈溶栓的時間窗。因此，要使DNT≤60 min，對急診科是一個挑戰(zhàn)。本研究通過PDCA 循環(huán)分析急診腦梗塞綠色通道的運行情況，找出關(guān)鍵原因所在，進行重點改進，省去急診掛號、急診繳費、患者取藥物等環(huán)節(jié)，優(yōu)化了急診腦梗塞綠色通道，明顯地縮短了DNT 時間。

綜上所述，PDCA 循環(huán)有助于優(yōu)化急性腦梗塞綠色通道，縮短患者的DNT 時間，值得推廣應(yīng)用。