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    原發(fā)性膽汁性膽管炎合并肝血管肉瘤1例報告

    2021-11-04 09:30:20趙嘉敏陳知遠(yuǎn)丁成亮袁莉莉錢晶晶徐春陽左凌云
    臨床肝膽病雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:肉瘤腹水原發(fā)性

    趙嘉敏, 陳知遠(yuǎn), 丁成亮, 袁莉莉, 錢晶晶, 徐春陽, 左凌云

    1 南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院·整合醫(yī)學(xué)院, 南京 210046; 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院 a. 消化科, b. 放射科, c. 肝臟腫瘤治療中心介入組, 南京 210003

    原發(fā)性肝血管肉瘤是一種極其罕見的血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高級惡性腫瘤,與肝血管瘤的鑒別診斷較困難。原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是肝內(nèi)小膽管慢性進(jìn)行性非化膿性炎癥而導(dǎo)致的膽汁淤積性自身免疫性肝病,很少并發(fā)肝血管肉瘤,腫瘤轉(zhuǎn)移至椎骨更為罕見。本文報道1例PBC并發(fā)肝血管肉瘤病例,以提高罕見疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療。

    1 病例資料

    患者女性,52歲,既往史無特殊。因“反復(fù)腹脹7個月余,加重1個月余”于2020年8月21日入南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院。于2020年1月中旬起有上腹部陣發(fā)性隱痛不適,無惡心嘔吐,無腹瀉,時有大便不成形,大便3~5 次/d,肝功能:ALP 180 U/L,GGT 171 U/L;肝炎檢測全套:戊型肝炎IgG抗體陽性;自身免疫抗體:ANA陽性,AMA-M2抗體陽性,抗線粒體抗體陽性,著絲點蛋白B陽性;超聲提示慢性肝損傷,徐州市中心醫(yī)院診斷為PBC,予以熊去氧膽酸(250 mg,2 次/d)治療。入院前1個月復(fù)查肝功能:AST 45.1 U/L,ALP 219 U/L,GGT 81 U/L;腹部B超示:肝臟多發(fā)實性占位,肝臟彌漫性病變,膽囊壁水腫,脾大,脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),門靜脈、脾靜脈增寬。全腹部CT增強示:肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊,脾體積增大,伴多發(fā)結(jié)節(jié),腹盆腔積液。

    入院查血常規(guī)、凝血功能均無明顯異常。TBil 3.9 μmol/L,Alb 38.7 g/L,ALT 23.4 U/L,AST 32.7 U/L,GGT 80.0 U/L,ALP 165 U/L,尿素 9.09 mmol/L, IgA 2.33 g/L,IgG 11.7 g/L,IgM 0.52 g/L。自身免疫抗體:ANA陽性,AMA-M2抗體陽性,抗線粒體抗體陽性。AFP、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原724未見異常。腹水常規(guī)生化檢查未見明顯異常。

    全腹部CT平掃+增強(圖1)示:肝臟多發(fā)富血供占位,考慮為肝血管瘤可能;脾大,脾臟內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié);腹主動脈周圍多發(fā)小淋巴結(jié);腹盆腔積液。肝靜脈測壓檢查,HVPG平均值為19.5 mmHg。肝動脈造影(DSA)(圖2)示:肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形逐漸強化病灶,符合“早出晚歸”肝血管瘤影像特征,并于術(shù)中局部注射博來霉素,碘化油及少量栓塞微球混合乳劑栓塞肝內(nèi)病灶。術(shù)后患者持續(xù)腹脹不適,檢查腰椎CT+腰椎MRI(圖3)示:腰5椎體下緣、腰2椎體上緣及骶2椎體骨質(zhì)破壞,考慮為骨轉(zhuǎn)移;腰椎退變;腰3~5椎間盤突出。

    注:a,平掃;b,延遲;c,增強。圖1 全腹部CT平掃+增強檢查結(jié)果

    L5椎體脊柱腫瘤活檢示破碎的骨組織、骨髓樣組織及軟組織,可見骨組織間隙內(nèi)巢狀梭形細(xì)胞增生性病變,細(xì)胞具有輕微異型,多傾向于腫瘤性病變(圖4a、b)。免疫組化結(jié)果較支持血管內(nèi)皮起源的腫瘤,瘤細(xì)胞(圖4c、d)示:CD31(+++),F(xiàn)li-1(++),SMA(-),Syn(-),S-100(-),CgA(-),Desmin(-),CKpan(-),Ki-67約30%(+),CD117(-),Dog-1(-),CD34(+++),CD10(-),α-Inhibin(-)。

    圖2 DSA術(shù)中情況

    注:骨質(zhì)破壞(箭頭處)圖3 腰椎MRI檢查結(jié)果

    注:a、b,HE染色,×100; c、d,CD31染色,×100。圖4 病理學(xué)檢查結(jié)果

    在確診為PBC并發(fā)血管肉瘤后,患者于5個月內(nèi)接受順鉑、異環(huán)磷酰胺、表柔比星聯(lián)合化療方案4個療程,目前患者無明顯不適,癥狀較入院前減輕,化療效果較好。

    2 討論

    本例患者為中年女性,臨床表現(xiàn)以腹脹伴腹部隱痛為主,肝功能以膽系酶升高為主,伴有自身免疫抗體AMA陽性,PBC 3條診斷依據(jù)中符合2條[1],故患者雖未行肝穿刺檢查,仍可確診為PBC。服用熊去氧膽酸6個月后出現(xiàn)肝臟多發(fā)富血供占位,同時出現(xiàn)腹水但未提示有明顯肝硬化情況,故行門靜脈測壓,結(jié)果明顯增高,提示腹水原因與肝內(nèi)血管病變有關(guān)。行DSA見典型肝血管瘤影像學(xué)特征;為控制瘤體進(jìn)展予以血管栓塞術(shù)治療,術(shù)后因腹脹加重檢查腰椎MRI提示骨轉(zhuǎn)移;骨穿刺最終取得病理結(jié)果示肝血管肉瘤,從而最終明確患者短期內(nèi)肝占位明顯進(jìn)展以及腹水形成的原因。

    PBC是一種自身免疫性肝病,由肝內(nèi)小膽管細(xì)胞慢性進(jìn)行性壞死引起炎性細(xì)胞炎癥性浸潤的積累,最終導(dǎo)致膽汁淤積和膽管纖維化。與其他肝臟疾病相比,PBC的總體患病率和發(fā)病率較低,40%~60%的患者在首次診斷中無癥狀,因此極易漏診誤診[2-3]。治療方面熊去氧膽酸為目前推薦用于PBC治療的首選藥。

    原發(fā)性肝血管肉瘤是一種極其罕見的起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高級惡性腫瘤,由梭形或多形性細(xì)胞組成,僅占所有原發(fā)性肝惡性腫瘤的0.1%~2%[4-5]。其癥狀往往呈非特異性[4,6-7],因而大多數(shù)患者被診斷在晚期,其中9%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。肝血管肉瘤的實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)通常也不具備特征性[8-9],本例患者曾行肝臟CT和DSA檢查,均不能鑒別出血管肉瘤,但腹水出現(xiàn)對于鑒別肝良惡性血管瘤有重要意義。曾有文獻(xiàn)[10-11]指出:肝血管肉瘤較普通肝血管瘤更易引發(fā)腹水,其機制可能有:(1)腫瘤分泌過多的血管內(nèi)皮生長因子,增加毛細(xì)血管的通透性;(2)肝血管肉瘤作為實體瘤可壓迫肝竇,毛細(xì)淋巴管回流障礙。對于本病例,不能因PBC便慣性認(rèn)為是肝源性腹水,而一定要仔細(xì)尋找腹水的成因。

    肝血管肉瘤和良性血管瘤有相似的HE染色外觀,但在低倍鏡下可見肝血管肉瘤引起更多的實質(zhì)破壞[12];在高倍鏡下,血管肉瘤具有更明顯的多核性、異型性和有絲分裂活性[13]。在影像學(xué)方面,早期動態(tài)CT的中央不均勻進(jìn)行性強化[14]和18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描[15]也有助于鑒別肝良惡性血管瘤。

    肝血管肉瘤預(yù)后很差。診斷后未接受治療的大多數(shù)患者在診斷后6個月內(nèi)死亡,經(jīng)過治療只有3%存活超過2年[16-17],完全手術(shù)切除是唯一能提高生存率的明確治療方法[9]。迄今為止,關(guān)于肝血管肉瘤與自身免疫性肝病的相關(guān)文獻(xiàn)極其缺乏,1993年報告了1例女性患者合并肝血管肉瘤和自身免疫性肝炎[18],但肝血管肉瘤與PBC直接相關(guān)的文獻(xiàn)至今尚未有報道,更多有效的診斷和治療策略尚需探索。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:趙嘉敏、陳知遠(yuǎn)負(fù)責(zé)資料分析,撰寫論文;丁成亮、袁莉莉、錢晶晶、徐春陽參與資料收集,修改論文;左凌云負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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