我國社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展歷程、現(xiàn)實困境與路徑優(yōu)化

黃石松 孫書彥

隨著我國人口老齡化進程的加快，社會化養(yǎng)老服務需求激增，但養(yǎng)老服務資源相對匱乏，社區(qū)支持下的居家養(yǎng)老被認為是成本更優(yōu)、財政負擔較低、適合我國國情的養(yǎng)老方式。相對于人口老齡化的進程和機構養(yǎng)老的發(fā)展，我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展較為滯后，還存在發(fā)展不平衡、不充分、供需不對位等突出矛盾。因此，有必要系統(tǒng)梳理我國社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展歷程，用經(jīng)濟社會發(fā)展的動態(tài)視角分析社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的現(xiàn)實問題，完善新時代我國社會養(yǎng)老服務體系，提出相應的優(yōu)化路徑。

一、發(fā)展歷程

新中國成立至今，我國養(yǎng)老方式和養(yǎng)老服務體系建設發(fā)生了根本性變化，回顧這一發(fā)展歷程，大致可以分成以下四個發(fā)展階段，而在每一個發(fā)展階段中，家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老的意涵、方式和支持政策也在不斷的演變和發(fā)展。

（一）新中國成立到改革開放初期：居家養(yǎng)老和針對特定群體的機構養(yǎng)老相結(jié)合

從新中國成立到改革開放初期，我國仍然延續(xù)了傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式，但是隨著社會福利制度的逐步建立，部分責任由家庭轉(zhuǎn)向國家和單位承擔。在城鎮(zhèn)，單位包辦職工及家屬的福利，無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人和撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)“三無”老年人則由政府送到公辦養(yǎng)老院集中供養(yǎng)；在農(nóng)村，絕大多數(shù)老年人的養(yǎng)老由家庭承擔，對于缺乏勞動能力或者完全喪失勞動能力，生活沒有依靠的老、弱、孤、寡、殘疾的老年人，則實施“五保供養(yǎng)”制度。敬老院的誕生成為我國最早的社會養(yǎng)老制度安排，主要目的是為各類老幼病殘人員提供救濟和教育等福利性服務，只有符合條件的人員才能入住，從而形成了大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老、一部分特殊老年人入住養(yǎng)老機構的格局，這一模式一直延續(xù)到1978年我國實施改革開放以前。

（二）20世紀80年代到1999年：初步形成機構、社區(qū)、居家三種基本養(yǎng)老方式

1979年民政部召開全國城市社會救濟福利工作會議，開啟了社會福利改革的進程。1984年民政部明確提出了“社會福利社會辦”的指導思想，隨后，養(yǎng)老機構改制成為社會化福利部門，部分公辦機構開始面向社會開放，普通老年人可以自費入住，公辦養(yǎng)老機構的經(jīng)營和管理實行“公建民營”改革，走向了社會化的開放和激勵模式。2000年《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》明確提出“國家資助社會各方面力量積極興辦社會福利事業(yè)，建立投資主體多元化、福利對象公眾化、運營方式市場化、服務內(nèi)容多樣化、服務隊伍專業(yè)化的新型社會福利體系”。自此，我國機構養(yǎng)老一直延續(xù)著市場化、社會化、專業(yè)化的方向發(fā)展，機構養(yǎng)老床位數(shù)不斷增加，服務內(nèi)容不斷拓展，服務質(zhì)量不斷提高。

與此同時，自20世紀80年代開始，順應從計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)軌，我國逐步推進社區(qū)服務體制和基層社會治理體制的改革。1986年第一次提出了在城市開展社區(qū)服務工作的要求，并在全國的大、中、小城市進行了一系列的試點和推廣工作。社區(qū)服務是以社區(qū)為單位組織的區(qū)域性社會福利服務，包括面向老年人、殘疾人、兒童和優(yōu)待對象等特殊社會群體提供救助性的福利服務，也包括面向社區(qū)內(nèi)一般居民的便民利民服務和面向社區(qū)內(nèi)各種組織和單位的服務。此后，社區(qū)服務與居家養(yǎng)老緊密相連，社區(qū)為居家養(yǎng)老提供支持，也使居家養(yǎng)老的發(fā)展有了較高的起點和較好的基礎。

（三）2000年至2012年：政府主導構建多元主體參與的社會養(yǎng)老服務體系

從2000年開始，我國進入人口老齡化社會，養(yǎng)老需求激增，受計劃生育政策等多方面影響，家庭小型化，“4-2-1”家庭結(jié)構逐步凸顯，我國養(yǎng)老服務政策導向也從完善養(yǎng)老服務方式向構建科學完備的社會養(yǎng)老服務體系轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老服務發(fā)展呈現(xiàn)機構、社區(qū)、居家三種基本養(yǎng)老方式齊頭并進、體系化發(fā)展的特征。

2000年8月中共中央、國務院發(fā)布的《關于加強老齡工作的決定》指出，要“建立健全社區(qū)管理和社區(qū)服務體系，發(fā)展老年服務業(yè)。堅持家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結(jié)合，充分發(fā)揮家庭養(yǎng)老的積極作用，建立和完善老年社會服務體系。建立家庭養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、社會養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老機制”。2001年民政部在全國推行“社區(qū)老年福利星光計劃”，要求各地形成社區(qū)居委會有站點、街道有服務中心的社區(qū)老年人福利服務設施網(wǎng)絡，覆蓋住養(yǎng)、入戶服務、緊急援助、日間照料、保健康復、文體娛樂等項目。

2006年2月國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》提出，“鼓勵發(fā)展居家老人服務業(yè)務”“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的服務體系”。此時，“居家”代替以往“家庭”的提法，標志著發(fā)展居家養(yǎng)老已經(jīng)成為我國解決養(yǎng)老服務難題的基本政策取向。2008年全國老齡委辦公室聯(lián)合多部門頒布《關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》，規(guī)定“居家養(yǎng)老服務是指政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式?！?/p>

2011年9月《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確提出：以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為支撐，并第一次提出了90∶7∶3的結(jié)構目標，也就是說，90%的老年人接受居家養(yǎng)老服務，7%的老年人接受社區(qū)養(yǎng)老服務，3%的老年人接受機構養(yǎng)老服務，這一目標也成為各地指導養(yǎng)老服務設施建設的主要依據(jù)，一直延續(xù)至今，盡管各地根據(jù)人口老齡化的情況不同有所微調(diào)（比如上海提出的是90∶6∶4），但總體上按照這一原則進行設施布局，從而形成了機構、社區(qū)、居家三種養(yǎng)老方式按照適當?shù)谋壤龣C構統(tǒng)籌發(fā)展的格局。

（四）2013年至今：創(chuàng)新養(yǎng)老服務方式、統(tǒng)籌推進機構社區(qū)居家養(yǎng)老融合發(fā)展

黨的十八大以來，黨中央高度重視老齡工作，出臺了一系列政策方針，我國老齡事業(yè)發(fā)展迎來全新的局面，社會養(yǎng)老服務體系建設也呈現(xiàn)出新的格局。2016年3月《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中提出“建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”，反映了我國社會養(yǎng)老服務體系建設的基本思路。2017年2月《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中再次強調(diào)要“夯實居家社區(qū)養(yǎng)老服務基礎、大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務、加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設”。2019年3月國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》對“推動居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老融合發(fā)展”提出明確要求。2019年10月黨的十九屆四中全會進一步提出“構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”。

在國家政策導引下，我國傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老模式從內(nèi)涵上也發(fā)生了深刻的變化，出現(xiàn)了融合發(fā)展的趨勢。一方面，機構養(yǎng)老的內(nèi)涵進一步拓展，出現(xiàn)了“公辦養(yǎng)老機構、公建民營機構”“盈利性養(yǎng)老機構、非盈利性養(yǎng)老機構”等不同形態(tài)共存的格局，國家政策倡導和鼓勵養(yǎng)老機構利用專業(yè)優(yōu)勢開展延伸到居家的上門服務，也鼓勵專門從事居家服務的專業(yè)化公司的發(fā)展，在互聯(lián)網(wǎng)智慧技術的支持下，線上線下相結(jié)合，從事專業(yè)化居家養(yǎng)老服務的公司應運而生。

這一時期，社區(qū)和居家養(yǎng)老的概念進一步融合，出現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老（Family-Care in Communities）模式。從實踐發(fā)展看，大多數(shù)老年人選擇居家養(yǎng)老的居住形態(tài)，由社區(qū)提供良好的養(yǎng)老環(huán)境和服務，形成“社區(qū)+居家”養(yǎng)老的服務鏈條。具體是指：以居家為基礎，依托社區(qū)養(yǎng)老服務和設施，來滿足居住在家中的老年人養(yǎng)老需求的養(yǎng)老模式，具體的養(yǎng)老服務內(nèi)容包括生活照料、醫(yī)療護理、緊急救援、文體娛樂、精神慰藉、健康管理、康復輔助等。該模式把老年人在家里居住與社會提供的服務和支持結(jié)合起來，滿足了老年人的情感和生活需要，既能夠克服家庭養(yǎng)老服務能力弱化的困境，規(guī)?；瘽M足老年群體就地養(yǎng)老服務需求，又能夠彌補機構養(yǎng)老覆蓋面窄、成本高、將老年人與家庭割離的缺陷，是同時服務于健康老年人和失能、半失能老年人的經(jīng)濟型養(yǎng)老服務模式。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務的內(nèi)容又分為社區(qū)化居家服務和社區(qū)化設施服務兩類。社區(qū)化居家服務是以為居家老人提供上門服務為主，社區(qū)化設施服務則更多強調(diào)社區(qū)內(nèi)的老年居民以使用社區(qū)養(yǎng)老服務設施的途徑獲取服務。廣義的社區(qū)化設施服務包括社區(qū)層面的常住型養(yǎng)老機構和專業(yè)化醫(yī)療服務設施，狹義的社區(qū)化設施服務專指養(yǎng)老機構和醫(yī)療設施以外的社區(qū)托養(yǎng)服務設施、綜合養(yǎng)老服務設施和社區(qū)支持類服務設施。

二、存在的問題

“十三五”期間，民政部、財政部共開展了五批社區(qū)居家養(yǎng)老服務改革試點，政府出臺的社區(qū)居家養(yǎng)老政策支持主要圍繞：健全管理體制、加強資金投入和設施建設、拓寬服務內(nèi)容和項目、完善養(yǎng)老服務體系、鼓勵社會參與等。在相關政策支持下，我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務取得長足發(fā)展，但相對機構養(yǎng)老而言，社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展仍舊存在不充分、不平衡的結(jié)構性供需矛盾。

總體來看，目前我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在有效供給不足、質(zhì)量效益不高、結(jié)構不合理、資源配置不均衡、供需對接不暢等明顯短板。具體來看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源的空間布局和老年人的空間分布不匹配，社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給的層次定位和老年人的需求層次不對位，社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容和老年人的實際需求不適配。

（一）養(yǎng)老服務資源的空間布局和老年人的空間分布不匹配

■低碳之路｜付秀宏/攝

社區(qū)居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老服務的“最后一米”，對公平性和可及性的要求較高，配套養(yǎng)老服務設施的空間布局需要輻射一定地理范圍內(nèi)的社區(qū)居家老人。而現(xiàn)實中社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源的空間布局往往缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，更沒有對應本地常住老年人口數(shù)據(jù)，尤其是大城市流動老年人口的增加加劇了老年人口數(shù)量和地理位置統(tǒng)計的難度，從而導致社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源分布與老年人口規(guī)模不匹配，存在著老年人的需求不能得到有效滿足，養(yǎng)老資源利用率不高、資源浪費的現(xiàn)象。

（二）養(yǎng)老服務供給的層次定位和老年人的需求層次不對位

近些年來金融、保險、房地產(chǎn)等行業(yè)進軍社區(qū)居家養(yǎng)老，由壽險公司投資的高端養(yǎng)老社區(qū)大量涌現(xiàn)，滿足了高端養(yǎng)老服務需求，而城市大量社區(qū)還存在養(yǎng)老服務設施供給不足、設備老化、質(zhì)量較差等問題，面向城市廣大老年人群體的普惠型中端養(yǎng)老服務供給嚴重不足，這種養(yǎng)老服務的層次定位和老年人的實際需求層次不對位，致使占比最大的普通家庭老年人的養(yǎng)老需求無人問津。

（三）養(yǎng)老服務供給內(nèi)容和老年人的實際需求不適配

目前我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容普遍單一，服務層次較低，市場能夠提供的一般性的日常生活服務類項目多，老年人需求較大的長期照護、康復護理、心理輔導、精神慰藉等更加專業(yè)的服務供給相對不足，失能、失智、高齡、空巢老年人的特殊剛性需求得不到有效滿足。

三、原因分析

以上結(jié)構性供需矛盾的內(nèi)在根源在于社區(qū)居家養(yǎng)老缺乏資源整合、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)機制。如何在有限的資源條件下實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務供需精準對接、提高資源利用效率是社區(qū)居家養(yǎng)老當下要著力解決的問題。

（一）社區(qū)居家養(yǎng)老的支持政策有待整合

社區(qū)居家養(yǎng)老服務支持政策在基層落地存在體制機制障礙，政策和資源碎片化，政策和資源的整合利用效率有待進一步提高。在我國橫向行政管理體制下，養(yǎng)老服務分屬衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等不同職能部門管理，養(yǎng)老服務對應項目和資金也分屬不同的部門和渠道，在財政扶植資金的申領和撥付上受到很多方面的限制，實際工作開展過程中受制于不同職能部門的行政切割，政策的不配套、部門之間的掣肘等問題比較突出，從而影響了養(yǎng)老服務資金投入的效率和項目政策的落地。

（二）街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）層面缺乏養(yǎng)老資源統(tǒng)籌機制

在我國縱向社會治理體制下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源配置是以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為基本單元，按照合理的服務半徑布置各類服務設施，開展養(yǎng)老服務，以滿足社區(qū)居家養(yǎng)老公平性和可及性的要求。但由于街道老齡工作受制于同級政府職能部門的行政切割，在具體的養(yǎng)老服務資源配置中協(xié)調(diào)難度大。比如，大城市中心城區(qū)疏解騰退出的土地建設社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心，需要規(guī)劃、用地、消防、園林綠化等多個部門的審批，街道協(xié)調(diào)各部門權責受限。此外，市場提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務由于缺少街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的組織統(tǒng)籌，存在信任危機、服務風險、信息不對稱等問題，因此無法有效匹配社區(qū)居家老年人的需求，送不到老年人的家里。

（三）多元供給主體之間缺乏合作協(xié)調(diào)機制

從供給側(cè)來看，目前市場上各類社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給主體小、散、雜，多元供給主體之間尚未形成穩(wěn)定、長期、有效的合作協(xié)調(diào)機制。一方面，社區(qū)養(yǎng)老服務驛站和托老所、老年活動場站等其他社區(qū)養(yǎng)老服務設施在服務內(nèi)容、功能定位存在一定程度的交叉，與托老所、老年活動場站等社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施不能實現(xiàn)共享資源、雙向開放、合作共建的目標，資源配置效率難以達到最優(yōu)，既出現(xiàn)同質(zhì)化業(yè)務競爭，又出現(xiàn)都“吃不飽”的現(xiàn)象。另一方面，社區(qū)養(yǎng)老服務驛站與街鄉(xiāng)鎮(zhèn)照料中心的輻射居家、服務社區(qū)的功能形成了重疊，存在互相搶占資源和服務對象現(xiàn)象。

四、路徑優(yōu)化

養(yǎng)老服務供需對接和資源配置問題歸根結(jié)底是老齡化背景下的基層社會治理問題，我國社區(qū)居家養(yǎng)老的路徑優(yōu)化應該圍繞老齡化社會治理，構建以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為基本單元的老齡社會治理格局，形成區(qū)域內(nèi)各類社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源科學定位、錯位運營、優(yōu)勢互補、共建共享的生態(tài)鏈機制。

（一）全面梳理社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策

從現(xiàn)行的政策制定情況看，一方面，關于社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設、運營的相關政策出自不同的時期、不同的部門，存在政策銜接不暢的現(xiàn)象。另一方面，目前社區(qū)居家養(yǎng)老工作主要由民政部門牽頭，街鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在養(yǎng)老服務中的屬地責任并不明確，在具體的工作開展中往往由于部門職責分工局限，不能統(tǒng)籌街道內(nèi)的各類資源，如文化設施、衛(wèi)生醫(yī)療設施、體育設施等建設和運營資金都掌握在相應的職能部門，資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)存在制度壁壘。結(jié)合“十四五”時期國家推行的兩項基本制度（即基本養(yǎng)老服務制度和長期護理保險制度），全面梳理社區(qū)居家養(yǎng)老服務支持政策，系統(tǒng)研究基于街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單元的養(yǎng)老服務資源配置機制迫在眉睫。

（二）構建基于街鄉(xiāng)鎮(zhèn)的區(qū)域養(yǎng)老服務聯(lián)合體

街鄉(xiāng)鎮(zhèn)是我國最基層的政權單元，在養(yǎng)老服務政策的貫徹落實和老齡工作的組織實施上起到承上啟下的作用，要充分發(fā)揮好基層政權和社區(qū)自治在養(yǎng)老服務體系建設“最后一米”的關鍵作用。一是賦予街鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府在養(yǎng)老服務資源配置上的整合功能。進一步授權賦能，明確街鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府在養(yǎng)老服務上的基本職責，落實屬地管理責任，打破部門行政分割，在街鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面，推動各類公共服務政策、資金、技術、人才等要素資源的統(tǒng)籌。二是進一步盤活街鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的存量資源。針對養(yǎng)老機構床位不足和高空置率并存的現(xiàn)象，開展專項行動，促進養(yǎng)老機構完善各項合法手續(xù)，提高服務質(zhì)量。結(jié)合城市更新和新型城鎮(zhèn)化工作，進一步盤活政府和企事業(yè)單位閑置國有資產(chǎn)，優(yōu)先用于發(fā)展養(yǎng)老服務設施。三是在街鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立養(yǎng)老服務機構、醫(yī)療機構、社會組織等參與的養(yǎng)老服務聯(lián)合組織。制定養(yǎng)老服務聯(lián)合體建設工作指引，建立各類主體共同參與機制和議事規(guī)則，共同商議養(yǎng)老服務供應商的準入、退出規(guī)則。強化以街鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單元的資源統(tǒng)籌、對接業(yè)務轉(zhuǎn)介、技術指導和人員培訓，有機整合各類面向老年人的服務資源，引入養(yǎng)老顧問或福利社工，促進養(yǎng)老服務供需對接，提高資源利用效率。

（三）發(fā)揮科技對于社區(qū)居家養(yǎng)老的支持作用

科技進步為發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老提供了技術條件，拓寬了社區(qū)居家養(yǎng)老的服務范圍和內(nèi)容。在遠程視頻技術開發(fā)以前，機構上門開展養(yǎng)老服務存在較大風險，智慧醫(yī)療、遠程照護、在線教育等服務無法落地。互聯(lián)網(wǎng)信息技術的進步為開展以上服務提供了有利條件，可以進一步依托大數(shù)據(jù)平臺建立老年人信息數(shù)據(jù)庫，與養(yǎng)老服務精準對接，助推社區(qū)居家養(yǎng)老服務的公平可及、就近就便、綜合連續(xù)，從而實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源的合理有效配置。

（四）適應疫情防控常態(tài)化完善社區(qū)居家養(yǎng)老方式

疫情防控常態(tài)化下，社區(qū)治理和管控方式發(fā)生了新變化，大多社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構和社區(qū)養(yǎng)老服務設施不具備相應的隔離條件、檢測條件和物資儲備條件，這就要求以一定的行政轄區(qū)范圍（例如以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦事處）為單元，統(tǒng)籌設施、設備、物資和人員儲備。此外，老年人居家和獨處的時間增加，戶外、社區(qū)活動和社會參與、體育健身隨之減少，社區(qū)居家養(yǎng)老服務相應從線下改為線上、或者線上線下相合。社區(qū)居家養(yǎng)老服務在滿足居家老人的長期照護、康復護理、心理輔導、精神慰藉等需求方面存在短板，需要進一步開發(fā)和探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務的內(nèi)容和方式。