優(yōu)化腸內(nèi)外序貫營養(yǎng)治療在膀胱全切回腸代膀胱術圍術期的應用研究

白 倩，黃 陳，馮筱青，杜珊珊，王 建

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率為5.17/10萬，在60歲以上人群中居泌尿系惡性腫瘤發(fā)病首位[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)膀胱癌的病死率在逐漸減少，這與腫瘤的診斷治療手段發(fā)展密不可分[2]。膀胱全切回腸代膀胱術作為目前浸潤性膀胱癌的治療手段之一已在臨床上廣泛應用。由于疾病的消耗、術前禁食、手術應激及術后代謝增加等因素，16%～33%的患者常出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良，使機體抗感染能力顯著降低，導致感染風險增加，傷口愈合延遲，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。

有研究表明，住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～60%，當其合并腫瘤時營養(yǎng)不良的發(fā)生率則可高達71%[4]。因此，規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療對優(yōu)化患者圍術期的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的手術預后及減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的現(xiàn)實意義。圍術期的序貫營養(yǎng)治療包括術前營養(yǎng)風險篩查與評估，對術前即存在營養(yǎng)風險的患者給予術前營養(yǎng)支持，以及術后優(yōu)化腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如何正確識別需要營養(yǎng)治療的患者，選擇合理的營養(yǎng)治療時機及方式，制訂規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療方案，值得進一步研究。

本研究以接受膀胱全切回腸代膀胱術的膀胱癌患者為研究對象，回顧性分析優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療和本院常規(guī)營養(yǎng)治療模式對患者肝功能、營養(yǎng)狀況、術后并發(fā)癥、住院時間及住院費用的影響，評價優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療的應用效果，為臨床工作中高效實施膀胱全切回腸代膀胱術圍術期的營養(yǎng)治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-12月在本院行膀胱全切回腸代膀胱手術的膀胱癌患者。納入標準：(1)患者均通過超聲、CT及膀胱檢查確診為膀胱腫瘤，并經(jīng)臨床及病理學結果確定為肌層浸潤性膀胱癌；(2)行膀胱全切回腸代膀胱術；(3)臨床病理生化資料完整。排除標準：(1)存在轉移性腫瘤或繼發(fā)第二腫瘤；(2)合并嚴重感染或免疫系統(tǒng)疾??；(3)合并嚴重的心肺肝腎功能異常。入組患者共57例，術式均為膀胱全切回腸代膀胱術，包括男51例，女6例，年齡38～80歲，平均63歲。57例患者分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會的審查批準，本研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，故申請免除知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

根據(jù)圍術期營養(yǎng)治療的方式不同分為觀察組和對照組。觀察組予序貫營養(yǎng)治療，即術前1 d給予流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：短肽型全營養(yǎng)素，能量20 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg；術后優(yōu)化全腸外營養(yǎng)治療：全合一靜脈營養(yǎng)，能量25 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg，糖脂比例為2∶1，熱氮比100∶1，包含維生素、微量元素、電解質(zhì)；術后早期(24～48 h)流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：清流質(zhì)1～2 d后，視患者耐受情況過渡至短肽型全營養(yǎng)素。對照組采用本院常規(guī)營養(yǎng)治療：術前常規(guī)家庭膳食，術后早期未規(guī)范腸外營養(yǎng)治療(包括單瓶輸注營養(yǎng)制劑：如脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液等及電解質(zhì)，以及微量元素的補充)，待患者腸道功能恢復后過渡為家庭流質(zhì)飲食。

1.3 評估指標

(1)生化指標：于術前1 d及術后7 d檢測患者的肝功能血清學指標，包括堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、維生素A結合蛋白(RBP)。(2)并發(fā)癥：包括切口愈合不良、感染、乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)醫(yī)療衛(wèi)生學指標：包括住院時間、住院費用及日均營養(yǎng)費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者肝功能血清學指標水平的變化

術前兩組各肝功能血清學指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組患者RBP、TP、ALB、TBIL、PA較術前均顯下降(P<0.05)，提示手術后患者營養(yǎng)狀況會下降。其中觀察組RBP、ALB、PA水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清肝功水平的變化

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生1例乳糜漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%；對照組有8例發(fā)生并發(fā)癥，包括切口愈合不良4例，感染2例、乳糜漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.041,P=0.044)。

2.3 兩組患者住院時間、住院費用及日均營養(yǎng)費用的比較

觀察組日均營養(yǎng)費用較對照組增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而觀察組的住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時間和醫(yī)療費用的比較

3 討 論

膀胱癌患者在荷瘤狀態(tài)下由于營養(yǎng)底物代謝的異常(主要表現(xiàn)為脂肪氧化加速和瘦體組織的減少)，行外科手術治療前往往已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良[5]。術后高分解代謝狀態(tài)大量消耗著機體儲備的能量及蛋白質(zhì)。同時，手術應激和腸道的損傷使機體對營養(yǎng)的攝入、吸收、利用、儲存具有選擇性，使得膀胱癌患者術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率也高達19%[6]。臨床醫(yī)師也已經(jīng)逐漸認識到圍術期的營養(yǎng)狀態(tài)對患者的臨床治療預后及并發(fā)癥的發(fā)生有重要的影響。GREGG等[7]研究顯示營養(yǎng)不良與膀胱癌患者術后90 d病死率呈正相關。術后低蛋白血癥與腸梗阻的發(fā)生顯著相關[8]。因此圍術期規(guī)范的營養(yǎng)治療對于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用，也是患者術后快速康復的重要組成部分。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其目的是為患者減少手術創(chuàng)傷應激和并發(fā)癥發(fā)生，促進術后快速康復，縮短住院時間。ERAS提倡縮短術前禁食禁飲時間，術后早期階梯性進飲、進食與序貫營養(yǎng)治療。然而目前現(xiàn)有研究主要集中在腹部和胃腸道手術，關于泌尿系統(tǒng)手術營養(yǎng)時機及營養(yǎng)治療的報道較少。既往本院常規(guī)膀胱全切回腸代膀胱術后患者需禁食禁飲，同時給予全腸外營養(yǎng)治療。但部分腸外營養(yǎng)治療方案缺乏營養(yǎng)評估，僅給予脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液及電解質(zhì)、微量元素的補充性輸注。一般在手術后72 h，如果患者沒有明顯腹脹，停止胃腸減壓，少量飲水，肛門排氣后，開始進食家庭流質(zhì)飲食，根據(jù)胃腸道監(jiān)測情況，逐漸過渡到正常飲食。營養(yǎng)治療結果存在未達到患者的目標營養(yǎng)需要量、營養(yǎng)素配比欠合理、胃腸功能恢復不佳等問題。因膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱術手術部位涉及部分腸道，基于結直腸手術加速康復的實現(xiàn)[9]，本研究中參考胃腸道手術ERAS營養(yǎng)指南，于術后24～48 h給予口服清流質(zhì)(僅含碳水化合物)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者耐受良好，觀察組病例無腹脹及其他胃腸道不良反應。最新ERAS證據(jù)表明，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進消化道功能恢復，改善患者營養(yǎng)狀況，降低術后并發(fā)癥的風險，縮短住院時間[10]。同時，基于術后早期胃腸功能處于恢復期，腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量受限，通常需要腸外營養(yǎng)來滿足能量和蛋白質(zhì)的需求。因此，優(yōu)化的圍術期序貫營養(yǎng)治療不僅包括術前及術后早期的流質(zhì)營養(yǎng)支持，降低機體因圍術期長期禁食產(chǎn)生的低營養(yǎng)狀態(tài)所導致的胰島素抵抗和蛋白質(zhì)流失的發(fā)生率[11]，同時還包括術后優(yōu)化腸外營養(yǎng)治療，經(jīng)過準確的營養(yǎng)評估，合理的腸外營養(yǎng)方案可以使氮平衡快速得到改善，從而減少重癥營養(yǎng)不良患者非感染性并發(fā)癥的發(fā)生[12]，包括精氨酸、谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳等藥理營養(yǎng)素的合理腸外應用也能有效減輕術后炎性反應[13]。

本研究通過優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療全程管理膀胱全切回腸代膀胱術患者，患者術后血清RBP、ALB、PA等營養(yǎng)水平指標較對照組顯著提高，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。主要在于術前腸內(nèi)營養(yǎng)及術后補充性腸外營養(yǎng)支持可為患者提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，提高手術的耐受能力，減輕術后炎性反應。術后早期流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)則能夠促進患者胃腸蠕動，有利于維持和保護消化道黏膜結構和功能。研究表明，膀胱癌術前及術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效改善機體營養(yǎng)狀況，降低術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。而術后規(guī)范的“全合一”腸外營養(yǎng)支持，使營養(yǎng)物質(zhì)的代謝利用率更高，改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注營養(yǎng)制劑，并且對肝功能的影響明顯減少[16]。

研究表明，圍術期的營養(yǎng)支持具有較好的成本效益[17]，采取合理的營養(yǎng)支持策略能夠減少住院時間，從而降低住院費用。本研究結果顯示，圍術期的序貫營養(yǎng)治療雖然使患者的日均營養(yǎng)支持費用有所增加，但住院費用及住院時間均顯著降低，這對于提高患者治療效果，節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用具有積極的意義。

綜上所述，圍術期規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療是膀胱癌患者安全、合理、有效的營養(yǎng)治療方式，在改善患者臨床預后、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于本院常規(guī)圍術期營養(yǎng)支持。但本研究僅限于小樣本單中心的回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，仍需進一步前瞻性研究加以證實。