不同瑞芬太尼血漿靶濃度對小兒氣腹刺激時七氟烷MACBAR的影響*

徐 娟，王 丹，楊小霖

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,四川南充 637000)

近年來腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在小兒外科中廣泛開展[1]。由于二氧化碳?xì)飧勾碳π荷淼挠绊戄^為復(fù)雜，特別是心血管系統(tǒng)會產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)[2]，因此對麻醉醫(yī)師合理用藥，控制循環(huán)穩(wěn)定，充分保障患兒安全提出了更高要求。已有研究表明，成人在氣腹刺激下，單純吸入七氟烷麻醉需較高濃度才能有效抑制患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)[3]。但是，單純采用高濃度七氟烷麻醉常易導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肌抑制、術(shù)后呼吸抑制及譫妄等不良影響[4]。因此，常需配伍其他鎮(zhèn)痛藥物，以降低七氟烷吸入濃度，減少不良反應(yīng)。瑞芬太尼是一種短效的強阿片類藥物，起效快，不依賴肝腎代謝，適合靶控輸注。本研究擬靶控輸注不同濃度的瑞芬太尼，觀察其對小兒腹腔鏡手術(shù)時七氟烷抑制腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度(MACBAR)的影響，為小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)[編號2018ER(R)009]，且和患兒家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡3～7歲，擬行擇期腹腔鏡下疝修補術(shù)；無心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎及血液系統(tǒng)疾?。粺o吸入麻醉藥及阿片類藥物過敏史；近期無上呼吸道感染。選擇符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒75例，將其分成3組(R0、R1、R2組)，每組25例，瑞芬太尼血漿靶濃度分別為0 ng/mL、1 ng/mL及2 ng/mL。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，不予術(shù)前藥。入手術(shù)室后，建立靜脈通道，以10 mL·kg-1·h-1速度補充復(fù)方氯化鈉液。常規(guī)行心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。吸入7%七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氧流量為5 L/min，待患兒意識消失后，適當(dāng)降低吸入七氟烷濃度，氧流量降至2 L/min，并靜脈緩慢推注1 μg/kg瑞芬太尼及0.6 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管成功后，調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐濃度，直至達(dá)預(yù)設(shè)穩(wěn)定七氟烷濃度。同時各組靶控輸注預(yù)設(shè)濃度瑞芬太尼，輸注模式為Minto(TCI-Ⅳ型，廣西威利方舟科技公司)。使用多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司，PM9000)監(jiān)測吸入及呼氣末七氟烷濃度。待七氟烷呼氣末濃度達(dá)預(yù)設(shè)值并維持穩(wěn)定至少20 min后建立氣腹。氣腹注入氣流量設(shè)置為2 L/min，氣腹穩(wěn)定壓力設(shè)置為9 mm Hg[5]。R0、R1及R2 3組第1例七氟烷呼氣末預(yù)設(shè)濃度由預(yù)試驗獲得，預(yù)試驗每組濃度由3%開始[6]，直至獲得第1個心血管陽性與陰性反應(yīng)的交叉點，該交叉點的陰性反應(yīng)濃度即為每組第1例七氟烷呼氣末預(yù)設(shè)濃度。每組下一例患兒七氟烷呼氣末維持濃度均根據(jù)上一例患兒心血管反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。若上一例患兒心血管反應(yīng)為陽性，則下一例患兒七氟烷呼氣末維持濃度上調(diào)0.2%。若上一例患兒心血管反應(yīng)為陰性，則下一例患兒呼末七氟烷維持濃度下調(diào)0.2%。心血管反應(yīng)陽性定義為氣腹刺激后平均動脈壓或心率的變化值較氣腹刺激前基礎(chǔ)值(見后述)超過20%。心血管反應(yīng)陰性定義為氣腹刺激后平均動脈壓或心率的變化值均未超過氣腹刺激前基礎(chǔ)值的20%。每組直至獲得6個陽性與陰性反應(yīng)的交叉點[7]即終止試驗。每個交叉點前后陽性與陰性反應(yīng)的七氟烷呼氣末濃度的平均值即為該交叉點的七氟烷MACBAR，每組6個交叉點的均值則為該組七氟烷的MACBAR。試驗觀察期間患兒若出現(xiàn)明顯低血壓或心動過緩，即收縮壓低于95% ×(70 + 2 × 年齡)mm Hg或心率低于80次/分鐘[8]，靜脈給予麻黃堿3 mg或阿托品0.2 mg處理并退出該試驗，該組下一例研究對象采用與該排除對象預(yù)設(shè)濃度相同的七氟烷呼氣末維持濃度。每例患兒試驗觀察結(jié)束后，給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg以預(yù)防術(shù)中知曉，并停止輸注瑞芬太尼，靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)中常規(guī)靜脈-吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，氧流量大于每分鐘通氣量以避免重復(fù)吸入。術(shù)畢送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)觀察，待患兒意識及自主呼吸恢復(fù)，滿足拔管要求后拔管，送回兒外ICU監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒在氣腹建立前1 min及3 min的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，其平均值分別作為氣腹刺激前MAP及HR的基礎(chǔ)值。記錄氣腹穩(wěn)定后1 min和3 min的MAP和HR，并分別計算其平均值為氣腹穩(wěn)定后MAP及HR值，氣腹穩(wěn)定后值與氣腹刺激前基礎(chǔ)值的差值為變化值。并觀察記錄患兒術(shù)后有無惡心嘔吐、躁動不安，術(shù)后隨訪患兒有無術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

3組實際參與試驗的患兒共52例，R2組試驗過程中2例患兒因低血壓使用麻黃堿后退出。R0、R1、R2 3組最后分別獲得6個交叉點，納入分析的患兒分別為18、13、19例。3組患兒的一般資料及七氟烷MACBAR值分別見表1及圖1。R1、R2組輸注不同濃度瑞芬太尼可分別使患兒七氟烷MACBAR較R0組降低36%和61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。建立氣腹前及氣腹穩(wěn)定后R1、R2組的HR、MAP與R0組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但R1與R2兩組間HR及MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間建立氣腹前后HR及MAP的變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純喊喂芎?，觀察期間無術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，無躁動不安，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉等不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 3組患兒年齡、體重、性別、MACBAR、HR、MAP比較

圖1 3組患兒心血管反應(yīng)及七氟烷MACBAR的測定

3 討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可降低小兒和成人以切皮為刺激的吸入麻醉藥的MACBAR[9-10]。且阿片類鎮(zhèn)痛藥對成人氣腹刺激時七氟烷的MACBAR亦有降低效應(yīng)[3,11]。但對于小兒在二氧化碳?xì)飧勾碳は掳⑵愃幬锸欠窬哂型瑯有?yīng)尚少有報道。因此，本試驗對此進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，氣腹刺激下當(dāng)瑞芬太尼血漿靶濃度為1 ng/mL及2 ng/mL時可使小兒七氟烷MACBAR較基礎(chǔ)值(3.29±0.17)%分別下降36%和61%。這與本試驗小組前期在成人腹腔鏡手術(shù)中使用同樣瑞芬太尼靶濃度的結(jié)果極為相似，其降低程度分別為48%和63%[3]。國內(nèi)另1項研究發(fā)現(xiàn)，在小兒患者以切皮為刺激，1 ng/mL和2 ng/mL的瑞芬太尼靶濃度可分別使七氟烷MACBAR(2.98%)下降44%和69%[6]。由此可見，相同血漿靶濃度瑞芬太尼無論是對成人還是小兒，亦無論是以氣腹還是切皮為刺激時，對七氟烷MACBAR的影響效應(yīng)均是相似的。但使用相同瑞芬太尼靶濃度，氣腹刺激時成人七氟烷MACBAR均較小兒者為高，這可能與成人行腹腔鏡手術(shù)時設(shè)置的氣腹壓較小兒大有關(guān)。先前國內(nèi)1項關(guān)于氣腹壓對循環(huán)和呼吸影響的研究發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力越大，氣腹后HR和MAP波動越大[12]。因此，筆者認(rèn)為需要更深的麻醉才能抑制較強的刺激。研究認(rèn)為，腹內(nèi)壓的上升增加了二氧化碳的吸收，低氣腹壓可能會降低氣腹對機體的影響[13]。另外，相同瑞芬太尼靶濃度時，小兒七氟烷MACBAR氣腹刺激時均較切皮刺激時為高，可能與氣腹刺激強于切皮刺激有關(guān)[3]。腔鏡手術(shù)時，除穿刺針破皮的直接刺激外，還有氣腹壓力對外周阻力的增加，胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量減少引起的交感神經(jīng)反射性興奮，以及經(jīng)腹膜吸收的二氧化碳間接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并激活交感腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素和加壓素分泌顯著增加，最終表現(xiàn)為血壓升高、心率增快[14]。

本研究對七氟烷MACBAR的測定采用序貫法，選擇6個交叉點為測量終點，在增加結(jié)果真實性的同時，減少了病例的浪費[7，11]。本研究在觀察七氟烷MACBAR的同時，分析了氣腹刺激時HR和MAP的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管靶控輸注瑞芬太尼濃度不同，但達(dá)到相似效應(yīng)七氟烷MACBAR時，即當(dāng)半數(shù)患兒的心血管反應(yīng)受到抑制時，血流動力學(xué)參數(shù)前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示，在相似的麻醉深度下，血流動力學(xué)變化是一致的，且不受靶控瑞芬太尼濃度的影響。這與ZOU等[3]在成人腹腔鏡手術(shù)中的研究結(jié)果一致。

本研究中氣腹建立前R1、R2組患兒的HR和MAP明顯低于R0組，這可能與瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng)、抑制竇房結(jié)的自律性、松弛外周血管平滑肌等多種機制引起心率減慢、血壓降低有關(guān)[15]?；純涸谌鸱姨嵫獫{靶濃度為1 ng/mL時未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，當(dāng)患兒在瑞芬太尼血漿靶濃度為2 ng/mL時，2例出現(xiàn)一過性低血壓，但能迅速為麻黃堿逆轉(zhuǎn)。在前期預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)患兒在瑞芬太尼血漿靶濃度為3 ng/mL時，出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓或心動過緩，危及患兒安全。因此，本試驗未對高于2 ng/mL瑞芬太尼血漿靶濃度時的七氟烷MACBAR進(jìn)行測定。

本試驗存在以下不足：首先納入該研究的小兒多集中于學(xué)齡前期，未對不同年齡段小兒氣腹刺激時的七氟烷MACBAR進(jìn)行研究，年齡段亞組對小兒氣腹刺激時的七氟烷MACBAR的影響尚需要進(jìn)一步研究。其次，瑞芬太尼的Minto藥代動力學(xué)模型是成人的藥代動力學(xué)模型，作為一個缺乏異速生長比例的參數(shù)，對小兒的藥代動力學(xué)預(yù)測性能可能存在偏差[16]。本研究未對血漿中瑞芬太尼實際濃度進(jìn)行測定，瑞芬太尼的Minto藥代動力學(xué)模型在小兒群體中的準(zhǔn)確性和偏離度尚需要進(jìn)一步研究。

綜上，靶控輸注不同濃度瑞芬太尼可有效降低小兒腹腔鏡手術(shù)氣腹刺激時七氟烷的MACBAR，且在相似效應(yīng)的七氟烷MACBAR時，其血流動力學(xué)變化相似。