影響社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素分析*

謝 聰,張代江,平興俊,譚小林,劉紅艷,倪小玲

(1.重慶市沙坪壩區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 400038；2.重慶市精神衛(wèi)生中心精神科 401147)

精神分裂癥是以陽(yáng)性、陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙為核心癥狀的常見且病因不明的嚴(yán)重精神障礙，認(rèn)知功能障礙在陽(yáng)性癥狀改善或緩解期內(nèi)，多數(shù)患者仍存在認(rèn)知功能缺陷[1]，其損害與疾病嚴(yán)重程度、長(zhǎng)期預(yù)后關(guān)系密切[2]，對(duì)社會(huì)功能恢復(fù)起關(guān)鍵作用。通過個(gè)案管理和社交技能訓(xùn)練等精神康復(fù)干預(yù)，可降低患者家庭負(fù)擔(dān)、提高服藥依從性、改善社會(huì)功能等水平[3]，減少病情復(fù)發(fā)[4]，為患者認(rèn)知功能改善提供可能。本研究旨在探索影響社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，以提高患者生活質(zhì)量和促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年1月在重慶市4個(gè)區(qū)隨機(jī)抽樣招募的穩(wěn)定期精神分裂癥患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無重大軀體疾病和共患其他嚴(yán)重精神障礙；(3)年齡18～60歲；(4)接受個(gè)體化管理治療與康復(fù)干預(yù)1年，病情穩(wěn)定(危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)、精神癥狀基本消失、自知力基本恢復(fù)、社會(huì)功能一般或良好、無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、無嚴(yán)重軀體疾病、無其他異常)；(5)知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能正確理解量表內(nèi)容，或不配合測(cè)驗(yàn)；(2)病情復(fù)發(fā)；(3)患者及家屬要求退出。其中男36例，女42例；年齡18～60歲，平均(44.32±8.54)歲；平均受教育年限(9.45±7.72)年；未婚19例，在婚40例，離異14例，喪偶5例；與配偶同住36例，與父母同住27例，與子女同住10例，獨(dú)居5例；病程9～28年，平均(18.92±9.52)年。

1.2 方法

在已有個(gè)案管理研究[5]基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)包括但不限于家庭問題解決能力及工作技能訓(xùn)練、閱讀、混合計(jì)算、抗精神病藥物服用指導(dǎo)與非計(jì)劃減量或停藥干預(yù)等多種國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)文件[6]明確的個(gè)體化管理治療與精神康復(fù)干預(yù)活動(dòng)，患者每周至少參加1次，平均每周須參加活動(dòng)2次，為期1年。由受訓(xùn)合格的精神科主治醫(yī)師采用自制一般資料調(diào)查問卷對(duì)調(diào)查對(duì)象面訪后入組(量表評(píng)估一致性系數(shù)ICC>0.75)，入組后采用修訂版韋氏成人智力分量表數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、語言流暢性、連線A等測(cè)驗(yàn)(分量表平均信度系數(shù)為0.820～0.940)評(píng)估認(rèn)知功能，疾病家庭負(fù)擔(dān)量表(family burden scale，F(xiàn)BS，Cronbach′s α系數(shù)為0.921)及用藥依從性問卷(morisky medication adherence scale，MMAS,Cronbach′s α系數(shù)為0.896)評(píng)定家庭負(fù)擔(dān)及服藥依從性，并以測(cè)評(píng)結(jié)果分析影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素。

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

依據(jù)國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)規(guī)范(第3版)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息表，增加受教育年限、居家情況、吸煙飲酒和家族史等組成問卷。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)定

數(shù)字廣度和數(shù)字符號(hào)測(cè)試：數(shù)字廣度是言語測(cè)驗(yàn)，22題，順、倒背數(shù)2式分別進(jìn)行。答對(duì)記1分，順背測(cè)驗(yàn)最高12分，倒背測(cè)驗(yàn)最高10分，檢查注意力、即刻聽覺記憶等。數(shù)字符號(hào)是操作測(cè)驗(yàn)，一個(gè)符號(hào)配對(duì)一個(gè)無序排列的數(shù)字(1～9)，答對(duì)記1分，倒轉(zhuǎn)符號(hào)記0.5分，10個(gè)不記分，90秒內(nèi)完成，最高90分，檢查執(zhí)行能力、注意力、操作速度、運(yùn)動(dòng)功能等。語言流暢性測(cè)試：被試者在1 min內(nèi)不重復(fù)說出盡量多的“動(dòng)物”名稱總數(shù)為得分。連線測(cè)驗(yàn)A：被試者按序連接25個(gè)數(shù)字，完成時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)分項(xiàng)計(jì)算，以評(píng)價(jià)注意力和運(yùn)動(dòng)速度，時(shí)間越長(zhǎng)能力減退越明顯。

1.2.3FBS

FBS共26項(xiàng)，以0～2分三級(jí)評(píng)分：負(fù)擔(dān)嚴(yán)重2分，中等負(fù)擔(dān)1分，無負(fù)擔(dān)0分，得分越高負(fù)擔(dān)越重。

1.2.4MMAS

MMAS共8項(xiàng)，1～7項(xiàng)選“是”記0分，“否”記1分，第5項(xiàng)反向計(jì)分；末項(xiàng)選項(xiàng)分為“所有時(shí)間”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從不”，依次記0、0.25、0.50、0.75和1.00分，滿分8.00分，得分越高依從性越好，<6分為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。有關(guān)變量與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析采用Pearson分析(變量包括年齡、受教育年限、病程、FBS總分、MMAS總分)、Spearman分析(變量包括親子關(guān)系、有無吸煙及飲酒、家族史、家庭月收入)、品質(zhì)相關(guān)分析(變量包括性別、婚姻、居家情況)；當(dāng)r>0 表示兩變量呈正相關(guān)，r<0表示兩變量呈負(fù)相關(guān)。回歸分析采用多重線性回歸法，通過相關(guān)因素對(duì)認(rèn)知功能得分進(jìn)行預(yù)測(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穩(wěn)定期精神分裂癥患者一般資料與認(rèn)知功能的相關(guān)分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，受教育年限與數(shù)字廣度、語言流暢性正相關(guān)(r=0.562、0.525，P=0.010、0.018)，家庭月收入與數(shù)字符號(hào)正相關(guān)(r=0.601，P=0.005)，二者與連線測(cè)驗(yàn)A負(fù)相關(guān)(r=-0.565、-0.519，P=0.010、0.019)；吸煙與數(shù)字符號(hào)正相關(guān)(r=0.518，P=0.019)；飲酒與語言流暢性正相關(guān)(r=0.465，P=0.039)。見表1。

表1 穩(wěn)定期精神分裂癥患者一般資料與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

2.2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者FBS、MMAS得分與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，F(xiàn)BS得分與MMAS得分負(fù)相關(guān)(r=-0.346，P<0.001)。數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、語言流暢性、連線測(cè)驗(yàn)A與FBS得分負(fù)相關(guān)(r=-0.254、-0.243、-0.350、0.188，P=0.003、0.004、0.000、0.029)，與MMAS得分正相關(guān)(r=0.254、0.325、0.339，P=0.003、0.000、0.000)。見表2。

表2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者FBS、MMAS得分與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

2.2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的多重線性回歸分析

以認(rèn)知功能各項(xiàng)指標(biāo)(數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、語言流暢性、連線測(cè)驗(yàn)A)為因變量，以有相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的受教育年限、吸煙、飲酒、家庭月收入、FBS總分、MMAS總分等為自變量的多重線性回歸分析結(jié)果顯示，受教育年限分別進(jìn)入數(shù)字廣度和連線測(cè)驗(yàn)A為因變量的回歸方程(R2=0.360、0.319,β=0.320、1.300，P=0.010、0.010)；受教育年限、飲酒進(jìn)入語言流暢性為因變量的回歸方程(R2=0.454、0.454,β=0.675、8.323，P=0.030、0.014)；吸煙進(jìn)入數(shù)字符號(hào)為因變量的回歸方程(R2=0.268,β=7.324，P=0.019)。

3 討 論

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的生物學(xué)機(jī)制尚不明了，也無藥物治療可改善認(rèn)知功能障礙[7]，因此，個(gè)人資源與心理社會(huì)影響因素探討意義重大。

患者受教育年限與數(shù)字廣度、語言流暢性正相關(guān)，受教育年限越長(zhǎng)，認(rèn)知功能水平越好，與DE SOUZA等[8]研究結(jié)論相似，推測(cè)與患者語言和記憶等能力提高有關(guān)；也有研究表明受教育年限與社會(huì)認(rèn)知功能無關(guān)聯(lián)性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限和家庭月收入與連線測(cè)驗(yàn)A負(fù)相關(guān)，表明反映注意力、運(yùn)動(dòng)速度等認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)并未隨受教育年限和家庭月收入增長(zhǎng)呈現(xiàn)出較高水平，反而呈降低表現(xiàn)，推測(cè)患者部分認(rèn)知功能在陽(yáng)性、陰性癥狀改善或緩解期內(nèi)仍存在缺陷，與殘留癥狀或藥物不良反應(yīng)等因素可能有關(guān)，與患者接受非藥物精神康復(fù)干預(yù)的適宜性和有效性也可能有一定關(guān)系，還可能與患者的自知力、長(zhǎng)期預(yù)后、社會(huì)支持等因素的影響有關(guān)，需高度關(guān)注和研究。

家庭月收入與數(shù)字符號(hào)正相關(guān)，與家庭負(fù)擔(dān)負(fù)相關(guān)。表明家庭月收入對(duì)反映執(zhí)行能力、運(yùn)動(dòng)功能等認(rèn)知功能的影響突出，是家庭負(fù)擔(dān)主要影響因素之一。推測(cè)家庭月收入可能是在經(jīng)濟(jì)維度上影響患者接受規(guī)范治療的可及性和持續(xù)性的重要因素，并使癥狀控制受到影響，也可能與受家庭月收入水平限制而相對(duì)固化的患者行為模式對(duì)操作執(zhí)行功能改善的影響有關(guān)，還可能是家庭月收入較高的患者在可持續(xù)治療和精神康復(fù)干預(yù)下操作執(zhí)行功能的改善更為顯著，反之則可能因延誤治療而致病程遷延，行為逐漸衰退導(dǎo)致操作執(zhí)行功能損害不斷加重；家庭月收入還在心理維度上影響家庭負(fù)擔(dān)輕重的感受，從而對(duì)患者能否維持治療及以服藥依從性為主的治療態(tài)度造成影響，導(dǎo)致持續(xù)改善和穩(wěn)定控制的病情反復(fù)而損害認(rèn)知功能。

Pearson分析結(jié)果顯示，家庭負(fù)擔(dān)與服藥依從性負(fù)相關(guān)，數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、語言流暢性與家庭負(fù)擔(dān)負(fù)相關(guān)，與服藥依從性正相關(guān)。表明家庭負(fù)擔(dān)和服藥依從性與患者認(rèn)知功能改善具有極為的相關(guān)性。患者病情及家庭月收入、心理和健康狀況等使家庭負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，家庭負(fù)擔(dān)加重的原因主要是患者病情的反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而影響認(rèn)知功能的改善；持續(xù)接受治療和適宜的精神康復(fù)干預(yù)，可穩(wěn)定癥狀和改善社會(huì)功能，減輕家庭負(fù)擔(dān)，而有利于患者認(rèn)知功能的改善。服藥依從性是評(píng)估維持藥物治療及癥狀良好控制的重要指標(biāo)，因疾病致患者家庭負(fù)擔(dān)加重和對(duì)疾病認(rèn)知偏見，以及抗精神病藥的長(zhǎng)期不良反應(yīng)增加了患者耐受性障礙和神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷而導(dǎo)致服藥依從性降低，易致病情復(fù)發(fā)而影響認(rèn)知功能改善[2，10-12]；提升服藥依從性可更有利于患者癥狀控制和社會(huì)功能恢復(fù)，促進(jìn)認(rèn)知功能的改善，并減輕家庭負(fù)擔(dān)。

張秋香等[13]研究顯示，吸煙對(duì)總體認(rèn)知水平(MCCB)及各認(rèn)知維度均呈負(fù)面效應(yīng)。而本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)吸煙與數(shù)字符號(hào)相關(guān)，提示吸煙對(duì)患者數(shù)字相關(guān)認(rèn)知功能損害影響明顯，推測(cè)吸煙導(dǎo)致心腦血管的病變可能是患者認(rèn)知功能損害的生物學(xué)基礎(chǔ)，為改善其工作記憶和持續(xù)注意等，吸煙也可能是患者為彌補(bǔ)其認(rèn)知缺陷采取的自我用藥行為，原因尚需探討。飲酒與語言流暢性相關(guān)，推測(cè)可能是酒精對(duì)大腦的神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致大腦功能改變，且可活化患者精神癥狀，加重認(rèn)知損害[14]。

由上得知，對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者開展精神衛(wèi)生知識(shí)健康教育、強(qiáng)化社會(huì)支持與合理減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]，干預(yù)吸煙飲酒行為等不良生活方式和加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，實(shí)施認(rèn)知治療與功能訓(xùn)練等非藥物康復(fù)干預(yù)措施，可減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高服藥依從性[3，16-17]，是促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善的有益途徑。

本研究病例數(shù)偏少，對(duì)認(rèn)知心理測(cè)評(píng)維度存在局限，未能全面反映患者認(rèn)知功能，且分析變量不全，研究結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待，有待以后研究改進(jìn)。