左心房黏液瘤患者術(shù)后新發(fā)房顫的危險因素分析*

唐飛飛，王賢燦，戴仕林，肖 杰，黃振華，高思海，尚玉強△

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院心臟大血管外科，武漢 430014；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心臟大血管外科，武漢 430014)

心臟原發(fā)性腫瘤比較罕見，約3/4為良性，其中50%為黏液瘤[1]。心臟黏液瘤多發(fā)生于左心房，約占75%，當(dāng)左心房黏液瘤引起心臟內(nèi)梗阻或(和)全身栓塞時，往往是致命的[2-4]。雖然如此，但因其為良性腫瘤，所以總體生存率較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低[4-6]。術(shù)后心房顫動(房顫)是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尤其在瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)術(shù)后時常發(fā)生，在延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用同時，也增加了術(shù)后死亡率[7-10]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)左心房黏液瘤切除術(shù)后住院期間亦會新發(fā)房顫，認為左心房內(nèi)的腫瘤導(dǎo)致左心房血液流出受限，房內(nèi)壓增高，進而產(chǎn)生房性心律失常[11]。也有學(xué)者認為就是腫瘤導(dǎo)致的房顫，與瘤體大小無關(guān)，切除腫瘤后心電圖可恢復(fù)正常[12]。因此，為探索左心房黏液瘤術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的危險因素，并評估患者術(shù)后新發(fā)房顫后的遠期生存率，本課題組展開了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月武漢市中心醫(yī)院31例和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院52例共83例左心房黏液瘤患者為研究對象。納入標準：(1)左心房黏液瘤均經(jīng)超聲心動圖初步診斷，并經(jīng)術(shù)后病理證實；(2)接受手術(shù)治療；(3)術(shù)前1 d心電圖證實為竇性心律。排除標準：(1)同期接受其他心臟手術(shù)；(2)數(shù)據(jù)不完整。所有患者年齡42～69歲，平均(54.8±13.7)歲，男38例，女45例。根據(jù)術(shù)后院內(nèi)是否發(fā)生房顫分為新發(fā)房顫組(27例)和無新發(fā)房顫組(56例)。本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1超聲心動圖檢查

所有患者入院后常規(guī)接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查，使用Vivid 9心血管超聲系統(tǒng)(美國GE Healthcare公司)和M5S-D R3MIX心臟探頭(美國GE Healthcare公司)，并采用二維超聲測量黏液瘤的大小。

1.2.2治療及隨訪

常規(guī)建立體外循環(huán)、中-低溫心臟停搏后，經(jīng)右心房徑路切開房間隔，完整切除瘤體。通過自體心包、滌綸補片修補或直接縫合房間隔。左心室表面常規(guī)安裝臨時起搏器。切除的腫瘤組織送病理檢驗，常規(guī)蘇木素-伊紅染色。術(shù)后房顫治療：用胺碘酮和(或)β受體阻滯劑治療房顫，并將心律控制在正常范圍內(nèi)；若房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)時，緊急心臟電復(fù)律治療，必要時加用抗凝藥物。

隨訪時間4～67個月，中位隨訪時間48個月，無隨訪丟失，記錄住院期間術(shù)后房顫事件及整個隨訪期間的全因死亡。

1.2.3觀察指標

(1)一般資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病；(2)超聲心動圖數(shù)據(jù)，包括最大黏液瘤直徑，以及左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和E/A比值。(3)手術(shù)信息，包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后住院時間、院內(nèi)死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

新發(fā)房顫組27例，發(fā)生率為32.5%，出院時23例(85.2%)恢復(fù)竇律，4例(14.8%)仍為房顫。新發(fā)房顫組年齡大于無新發(fā)房顫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組超聲心動圖數(shù)據(jù)和手術(shù)信息比較

與無新發(fā)房顫組比較，新發(fā)房顫組左心房內(nèi)徑更大、主動脈阻斷時間和術(shù)后住院時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組超聲心動圖數(shù)據(jù)和手術(shù)信息比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組預(yù)后比較

5年隨訪中，新發(fā)房顫組死亡1例(3.7%)，無新發(fā)房顫組死亡2例(3.6%)，死因分別是腦卒中和慢性腎衰竭。所有患者5年總生存率為96.3%，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.988)，見圖1。

A：所有患者總生存率；B：兩組遠期生存率。

2.4 左心房黏液瘤患者術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、左心房內(nèi)徑及主動脈阻斷時間與術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、左心房內(nèi)徑及主動脈阻斷時間是左心房黏液瘤患者術(shù)后新發(fā)房顫的獨立影響因素(P<0.05)。

表3 左心房黏液瘤患者術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素分析

3 討 論

圍術(shù)期房顫是心臟手術(shù)常見并發(fā)癥。已有研究證實瓣膜、冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為25%～49%[13]，本研究發(fā)現(xiàn)黏液瘤術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率為32.5%，符合既往研究，提示黏液瘤術(shù)后心律變化類似其他類型心臟術(shù)后心律變化。圍術(shù)期新發(fā)房顫均會致住院時間延長，一定程度上增加患者負擔(dān)以及醫(yī)護工作者的勞動量，但不影響遠期生存率。因此，在今后臨床實際工作中，對于黏液瘤切除術(shù)患者，不僅需要關(guān)注栓塞事件，更要注意有無心律改變、心功能變化，提前預(yù)防、及時治療新發(fā)房顫，可以縮短住院時間，減輕醫(yī)患雙方負擔(dān)。

對黏液瘤的研究多集中在系統(tǒng)性栓塞及術(shù)前合并房顫[14]，國內(nèi)極少研究報道心房黏液瘤術(shù)后新發(fā)房顫情況，而國外對此研究稍多。本研究發(fā)現(xiàn)，在竇性心律、單純左心房黏液瘤切除患者中，年齡、左心房內(nèi)徑和主動脈阻斷時間是術(shù)后新發(fā)房顫的獨立影響因素，也是國內(nèi)首次提出黏液瘤切除后術(shù)后新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子。

國外研究結(jié)果中，年齡是術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素[15]。國外容易發(fā)生圍術(shù)期房顫的中位數(shù)年齡為61.5歲，本研究為60歲，均年輕于冠心病術(shù)后新發(fā)房顫的中位數(shù)年齡。衰老伴隨著臟器的纖維化[8]，高齡患者心房纖維化后其心肌細胞傳導(dǎo)速度減慢，同時使心腔舒縮功能減退，而黏液瘤患者多為60歲老年患者，纖維化的心房在瘤體切除后，使得術(shù)后易于新發(fā)房顫。SAHIN等[11]認為心電圖P波離散度能夠較精確地預(yù)測術(shù)后房顫，而P波形態(tài)、腫瘤大小對術(shù)后房顫發(fā)生的預(yù)測無明顯作用，認為左心房內(nèi)壓增高，使得左心房心肌應(yīng)激性改變，易誘發(fā)房性心律失常。這與本研究提出的左心房內(nèi)徑增寬易導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)房顫的觀點一致。左心房內(nèi)徑的變化，使得變大的左心房后壁肺靜脈之間的傳導(dǎo)束擴大，對這些心房的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該區(qū)域慢性炎癥和間質(zhì)纖維化增加，進一步誘導(dǎo)房顫發(fā)生[16]。同樣，在其他類型的心臟手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，增大的左心房內(nèi)徑是房顫的危險因素[17]。不同的是，本研究認為主動脈阻斷時間與術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)，且可以作為黏液瘤術(shù)后新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子。可能是因為主動脈阻斷后心肌處于缺血狀態(tài)，此時心肌氧債、氧化應(yīng)激、主動脈壁受牽拉及心腔容量變化，使術(shù)后新發(fā)房顫易于出現(xiàn)，而這些因素也是其他類型心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的誘因[18]。除此之外，本研究隨訪了手術(shù)切除后的黏液瘤患者，其術(shù)后新發(fā)房顫并不增加遠期死亡率，異于其他心臟手術(shù)[19]。筆者判斷可能是由于左心房黏液瘤為良性腫瘤，可通過手術(shù)治愈，遠期效果好，因此沒有足夠的死亡事件來研究遠期死亡風(fēng)險。

綜上所述，無論哪一類心臟手術(shù)，術(shù)后新發(fā)房顫均為最常見的術(shù)后心律失常。盡管如此，臨床上對不同個體應(yīng)盡量識別出其風(fēng)險因素，并積極采取預(yù)防和治療措施，以減少術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生。因本研究是回顧性研究，對患者并未采用24 h動態(tài)心電圖來診斷房顫，再者心房黏液瘤本身發(fā)病率低，入選病例數(shù)少，尚需多中心、大樣本量的臨床研究來證實。