基于標準化病人的情景模擬教學對護生溝通能力和共情能力的影響

胡弘毅，史婷婷

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

為順應(yīng)當今復雜和多元化的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，新進入臨床實習的護生期望可以迅速掌握護理技能的同時，還期望具有較好的病情觀察能力和護患溝通能力。然而目前各大院校的教育方式主要為傳統(tǒng)的授課式教學，已不能滿足護生的臨床實習需求。標準化病人（Standardized Patient，SP）是指經(jīng)過培訓能夠真實模仿病人或某種癥狀的健康人或病人，可以用標準化的方式描繪某種特定的臨床場景，在臨床技能培訓考核中扮演病人、評估者和教師等多重角色的人[1-2]。國外研究表明[3]，基于SP的情景模擬教學法使學習者能夠身臨其境地體驗和學習。在我國[4-6]，雖然SP已應(yīng)用于護理學的一些學科，也取得了較好的效果，但由于SP培訓費用比較高，且受到師資、思想觀念等因素制約，未能全面推廣應(yīng)用，目前尚未有報道SP在共情能力上的影響。為探索標準化病人情景模擬教學在護理臨床實習中的教學效果及對護生溝通能力和共情能力的影響，對在我院輪轉(zhuǎn)的本科護生采用標準化病人情景模擬教學，并與傳統(tǒng)帶教方法進行比較，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2017年9月至2019年9月本科護理專業(yè)2015級與2016級共112名護生為研究對象，均為女生（為保護SP隱私需要），年齡21～23歲。其中2015級56位護生采用傳統(tǒng)帶教方式（對照組），2016級56位護生采用傳統(tǒng)帶教方式聯(lián)合標準化病人情景模擬教學（研究組）。經(jīng)比較，兩組護生在年齡、崗前培訓成績上無差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)帶教，根據(jù)護理部的輪轉(zhuǎn)安排，結(jié)合護理部和科室制定的統(tǒng)一教學大綱和帶教計劃進行帶教，科室總帶教由護理部統(tǒng)一選拔聘任，均為主管護師以上職稱、8年以上臨床工作經(jīng)驗。入科第一天由總帶教教師進行1小時的入科培訓，隨后跟隨科室?guī)Ы探處熯M行學習，每月參與護理部講座一次，每周在科室進行護理教學查房一次，出科進行理論和操作考核。

2.2 研究組

采用傳統(tǒng)教學法+標準化病人情景模擬教學。具體方法：（1）按照傳統(tǒng)教學模式進行教學。（2）情景劇本編寫。根據(jù)教學大綱要求掌握的重點和常見疾病，結(jié)合臨床真實案例，選取常見且存在溝通困難的病例加以潤色，使之標準化。編寫4個案例如下，病例1：一青年急性心肌梗死病人行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后返回病房，病人擔憂自己的預后，緊張焦慮，疲倦，唉聲嘆氣，無法入睡。護士任務(wù)：向病人進行常規(guī)術(shù)后健康教育，安撫病人，緩解病人焦慮心理。病例2：夜間護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一老年慢性心力衰竭病人坐于床邊，訴胸悶憋喘，病人對治療失去信心。護士任務(wù)：按照醫(yī)囑協(xié)助病人吸氧，憋喘緩解后協(xié)助病人取舒適臥位，增強病人治療信心。（3）SP招募與培訓。從本科護理實習生中招募SP志愿者，選取理論知識扎實、表演欲強、語言溝通能力佳、時間充足的志愿者5名，參照標準化病人規(guī)范化培訓流程[7]對選定的志愿者進行3周培訓。第1周，理論培訓：簡介SP的定義、職責、任務(wù)、工作特征及要求等內(nèi)容，結(jié)合帶教內(nèi)容進行理論知識強化培訓。第2周，癥狀學習、臨床觀察和角色模仿訓練：進行病人角色模仿、特殊癥狀學習，尋找典型病人進行溝通，了解其發(fā)病過程、疾病導致的個人主觀感受與心理變化，并學習病人的表達方式，深入病人內(nèi)心。第3～4周，表演培訓：志愿者進行情景模擬、試演，邀請護士長、帶教教師、高年資醫(yī)生護士進行觀摩，對志愿者的表演進行評價總結(jié)，達到逼真效果方可結(jié)束培訓。經(jīng)過約4周培訓，所有SP可以重復、標準化地表演劇本，參與研究的護士長、帶教教師、?？谱o士均熟知劇本，并可配合表演。（4）教學實施過程。護生帶教大綱、教學內(nèi)容兩組一致，每2周進行一次聯(lián)合SP的情景模擬教學，最后一周進行理論與技能考核。每個情景模擬案例設(shè)置教學目標，根據(jù)列舉病例，理論上掌握急診PCI的指征和慢性心力衰竭病人發(fā)作后的處理方式；操作上掌握急診PCI術(shù)后護理和氧氣吸入；人文護理上學會緩解病人焦慮狀態(tài)，增強老年病人治療的信心。在情景模擬過程中，SP體驗PCI術(shù)后病人手腕壓迫器的壓迫、腫脹感和慢性心衰病人的憋喘感，同時鼓勵護生討論對慢性病的感受和對臨終關(guān)懷的態(tài)度。每次參加情景模擬的教師為護士長、帶教教師、專科護士，情景模擬教學開始時，給予護生8～10分鐘時間熟悉案例，在總帶教和?？谱o士配合下（分別扮演醫(yī)生和家屬），護生與SP互動、操作模擬、反饋，最終帶教教師針對互動中出現(xiàn)的問題進行點評，護士長進行綜合分析與評價，必要時重新表演，確保掌握知識、溝通技巧。

2.3 評價指標

（1）理論與操作考核。采用統(tǒng)一的理論考試試卷，操作考試按照統(tǒng)一的操作評分標準進行考核，操作考核項目為心電監(jiān)護和氧氣吸入，隨機抽選。（2）護生臨床溝通能力。采用曾凱、李妍、盧美玲等[8-10]編制的《護士臨床溝通能力量表》，該量表共包含58個條目6個維度：困難情景溝通能力、情感感知能力、情感支持能力、基本語言溝通能力、基本非語言溝通能力、團隊溝通能力。量表總體內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)為0.978，重測信度為0.727。采用Likert 5級評分法，1分為很差，5分為很好。（3）護生共情能力。采用2001年美國杰弗遜大學醫(yī)學教育和健康護理研究中心Hojat博士及其小組成員研制的杰弗遜共情量表[11]（Jefferson Scale of Empathy，JSE），由安秀琴[12]翻譯為中文版，并進行信效度檢驗，Cronbach’s α系數(shù)為0.750，重測信度為0.659。該量表共3個維度20個條目，采用Likert 7級評分法，分值20～140分，分值越高，表明共情能力越高。所有實習生在入科和出科時均進行《護士臨床溝通能力量表》、JSE量表測評。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 護生入科時資料比較（見表1～2）

表1 兩組護生入科時年齡、崗前培訓成績及JSE量表資料比較（±s）

表1 兩組護生入科時年齡、崗前培訓成績及JSE量表資料比較（±s）

組別 年齡（歲）崗前培訓成績（分）觀點采集（分）情感護理（分）換位思考（分） 總分（分）對照組研究組tP 21.28±1.13 21.25±0.96 0.170 0.865 85.28±9.42 84.06±9.47 0.680 0.498 51.66±9.89 52.27±10.15 0.322 0.748 36.72±6.50 35.40±7.60 0.986 0.326 11.63±3.03 11.60±3.06 0.050 0.960 100.34±18.49 100.45±12.73 0.037 0.970

表2 入科時兩組護士臨床溝通能力得分（±s，分）

表2 入科時兩組護士臨床溝通能力得分（±s，分）

組別 團隊溝通能力基本語言溝通能力基本非語言溝通能力情感感知能力情感支持能力困難情景溝通能力對照組研究組tP 3.57±0.18 3.56±0.15 0.289 0.773 3.61±0.17 3.62±0.17 0.309 0.758 3.46±0.14 3.46±0.16 0.223 0.824 3.46±0.15 3.43±0.16 0.980 0.329 3.42±0.16 3.41±0.15 0.472 0.638 3.34±0.15 3.31±0.16 1.107 0.271

3.2 出科時兩組理論與操作考核成績比較（見表3）

表3 出科時兩組理論與操作考核成績比較（±s，分）

表3 出科時兩組理論與操作考核成績比較（±s，分）

組別 理論成績 操作成績對照組研究組tP 80.47±6.23 87.78±6.38 6.138 0.000 86.13±5.03 92.13±4.18 6.864 0.000

3.3 出科時兩組臨床溝通能力得分比較（見表4）

表4 出科時兩組臨床溝通能力得分比較（±s，分）

表4 出科時兩組臨床溝通能力得分比較（±s，分）

組別 團隊溝通能力基本語言溝通能力基本非語言溝通能力情感感知能力情感支持能力困難情景溝通能力對照組研究組tP 3.56±0.16 4.74±0.20 32.974 0.000 3.64±0.14 4.69±0.17 34.331 0.000 3.45±0.14 4.64±0.18 39.106 0.000 3.51±0.21 4.42±0.20 23.319 0.000 3.47±0.20 4.41±0.21 23.948 0.000 3.35±0.17 3.50±0.19 4.301 0.000

3.4 出科時對照組與研究組JSE量表測評比較（見表5）

表5 出科時對照組與研究組JSE量表得分比較（±s，分）

表5 出科時對照組與研究組JSE量表得分比較（±s，分）

組別 觀點采集 情感護理 換位思考 總分對照組研究組tP 52.36±7.20 55.69±9.33 2.113 0.037 37.12±6.28 39.94±6.28 2.378 0.019 11.94±3.28 13.33±3.07 2.315 0.022 102.92±15.65 110.71±16.97 2.526 0.013

4 討論

4.1 基于標準化病人的情景模擬教學方式可以提高護生的臨床溝通能力

實習是護生職業(yè)角色轉(zhuǎn)換的重要時期[13]，在醫(yī)療保健質(zhì)量和安全會議中，要求學校將溝通技能培訓納入護理教育中[14]。研究表明[15]，臨床實踐中，僅有20%的醫(yī)療糾紛是由于技術(shù)問題導致的，而絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)護人員語言溝通或服務(wù)態(tài)度導致的。在本研究中，我們在情景模擬中設(shè)置了人文關(guān)懷、溝通技巧訓練，通過SP的真實表演與還原，有意識地訓練和引導護生，從情景模擬到臨床實踐，循序漸進地使護生在困難、復雜的醫(yī)療環(huán)境中使用綜合的溝通技巧，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，使得護生在與病人真實的溝通中更有自信，有助于建立良好的護患關(guān)系，更能激發(fā)護生的工作熱情。

4.2 基于標準化病人的情景模擬教學有利于提高護生的學習效果

傳統(tǒng)的臨床帶教方式多為護生被動學習，這種學習方式缺乏靈活性，限制了護生獨立思考、處理與解決問題的能力?；跇藴驶∪说那榫澳M教學以臨床真實情景為基礎(chǔ)，具有直觀性、可重復性、靈活性、互動性的優(yōu)點，可幫助護生有效地將理論知識與實踐相結(jié)合，在情景模擬中，通過增設(shè)劇本的“陷阱”，能激發(fā)護生解決問題的能力和創(chuàng)新性，充分調(diào)動護生的學習興趣，護生主動參與度高，變被動為主動，在高漲的積極學習態(tài)度下學習知識、積累經(jīng)驗。在本研究中，出科時研究組的理論與操作成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），取得了良好的效果。

4.3 基于標準化病人的情景模擬教學有利于提高護生的共情能力

共情是人文關(guān)懷的重要組成部分，指個體體驗他人的精神世界，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的共情可以促進護患溝通，增進護患關(guān)系[16-17]。但本科實習生年齡約在21歲左右，社會經(jīng)驗匱乏，獨生子女居多，更無重癥疾病體驗，無法深刻體會病人的病痛與絕望[18-19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生干預前共情能力總分為（100.39±15.80）分，與周廣華等[20]研究相似，表明社會共情教育缺乏，護生共情能力提升空間較大。回顧文獻發(fā)現(xiàn)，通過標準化病人情景模擬教學手段改善護生共情能力研究罕見。本研究中，SP選擇的是護理學生志愿者，在情景模擬的過程中，SP能更好地對病人的疾病感受、疾病體驗、疾病過程進行體驗，護生對慢性病和臨終關(guān)懷的討論使其獲得一定的同理心，并認為擁有這種能力可使她們在照護病人的過程中更加深切地體會病人的痛苦，進而采取有效的言語與行動關(guān)懷，此種教學模式可有效提高護生的共情能力。但這對帶教教師的個人能力也提出了更高的要求，不僅需要帶教教師有扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗，還要其能夠靈活面對教學過程中出現(xiàn)的各種問題，針對護生的差異性因材施教，本研究中標準化病人均為護生，雖能真實體驗病人感受，但臨床經(jīng)驗較少，針對這一局限性，還需要不斷探索、研究，以期達到更好的效果。