護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在本科實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中的應(yīng)用

董曉燕，甘培英，陶貴彥，張 莉，鞏斯維，黃立芳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生核心能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，臨床帶教作為提高實(shí)習(xí)護(hù)生核心能力的重要途徑，關(guān)鍵在于建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的臨床綜合能力培訓(xùn)和考核方法[1]。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是一種兼具考核評(píng)估和教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，最早應(yīng)用于住院醫(yī)師的臨床技能評(píng)估，應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生帶教、新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)等護(hù)理領(lǐng)域也取得明顯效果[2-3]，并經(jīng)改良、轉(zhuǎn)換形成護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估（Nursing-Mini-CEX）[4]。但Mini-CEX帶教模式病人不易接受，而且存在安全倫理風(fēng)險(xiǎn)[5]。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patient，TSP）作為一種教學(xué)手段，具有扮演病人、指導(dǎo)和考核實(shí)習(xí)護(hù)生的多重功能，能夠有效緩解教學(xué)資源的緊缺，提高教學(xué)效果[6]。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科在本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床帶教中應(yīng)用Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年8月—2019年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的68名本科護(hù)生為研究對(duì)象，根據(jù)入科順序分為研究組和對(duì)照組，每組34人。研究組男2名，女32名，年齡21～23歲，平均（21.97±0.76）歲；對(duì)照組男 1名，女 33名，年齡 21～23歲，平均（22.00±0.78）歲。兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的性別、年齡、在校理論與技能考試成績(jī)等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)帶教模式帶教，即由護(hù)士長(zhǎng)和高資歷護(hù)士組成教學(xué)小組，根據(jù)實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容安排教學(xué)進(jìn)度，除每周一、周四下午集中進(jìn)行理論授課和教師示教外，其余時(shí)間以小組為單位進(jìn)行技能操作、跟班教學(xué)查房、參與疑難病例討論。研究組應(yīng)用Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教，具體如下。

1.2.1 師資培訓(xùn) 以伊靜[4]編制的Nursing-Mini-CEX為基礎(chǔ)，參考其他文獻(xiàn)[7]，形成適合我院骨科的Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教的師資培訓(xùn)講義，并統(tǒng)一教學(xué)重點(diǎn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和反饋方法。遴選6名具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的骨科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后負(fù)責(zé)帶教。培訓(xùn)內(nèi)容包括：教學(xué)重點(diǎn)、Nursing-Mini-CEX帶教方法、量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及反饋方法、TSP技能。

1.2.2 教學(xué)方案 根據(jù)學(xué)校印制的實(shí)習(xí)大綱，制定Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式的教學(xué)計(jì)劃，明確教學(xué)重點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教模式的教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)重點(diǎn)

1.2.3 實(shí)施步驟 根據(jù)教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)重點(diǎn)，以一對(duì)一導(dǎo)師制帶教為主，集中授課、點(diǎn)評(píng)為輔，在實(shí)習(xí)周期內(nèi)完成學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求的實(shí)習(xí)任務(wù)，帶教教師可以根據(jù)護(hù)生的臨床護(hù)理能力對(duì)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行微調(diào)。實(shí)習(xí)最后1周由護(hù)生和帶教教師商定考核時(shí)間，選擇1例病人由護(hù)生根據(jù)Nursing-Mini-CEX量表在20～30 min內(nèi)獨(dú)立完成全部操作項(xiàng)目，在考核結(jié)束后及時(shí)完成相關(guān)護(hù)理文書(shū)。帶教教師根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察進(jìn)行Nursing-Mini-CEX考核表逐項(xiàng)評(píng)分，并給予整體評(píng)價(jià)?？蛇x擇在考核結(jié)束、離開(kāi)病房后即時(shí)給予反饋并對(duì)缺陷提出改進(jìn)意見(jiàn)，也可以在批閱護(hù)理文書(shū)后適時(shí)給予反饋，護(hù)生要針對(duì)反饋進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)帶教教師評(píng)語(yǔ)反思不足。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床綜合素質(zhì) 兩組護(hù)生入科及出科時(shí)分別采用伊靜[4]編制的Nursing-Mini-CEX量表進(jìn)行1次臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.780，分半信度為0.885，說(shuō)明量表信度較好。該量表包括護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康宣教、人文關(guān)懷、組織效能、整體評(píng)價(jià)8個(gè)條目，每個(gè)條目均采取Likert 9級(jí)評(píng)分法，7～9分為優(yōu)秀，4～6分為達(dá)標(biāo)，1～3分為未達(dá)標(biāo)，若未觀察到則不計(jì)分?？偟梅謪^(qū)間為0～72分，得分與臨床綜合素質(zhì)呈正相關(guān)。

1.3.2 出科考試 出科考試由理論考試（40%）、技能操作考核（40%）、日?？己耍?0%）3部分組成。

1.3.3 自我效能感 出科時(shí)采用Pisanti R等[8]編制的護(hù)士職業(yè)應(yīng)對(duì)自我效能感量表進(jìn)行自我效能感測(cè)評(píng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，說(shuō)明量表信度較好。該量表為單維度結(jié)構(gòu)，共有9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目從“不能輕松應(yīng)對(duì)”到“完全能輕松應(yīng)對(duì)”依次計(jì)1～5分?？偟梅謪^(qū)間為5～45分，得分與自我效能感呈正相關(guān)。

1.3.4 壓力指數(shù) 出科時(shí)采用肖美蓮等[9]的護(hù)生實(shí)習(xí)壓力量表進(jìn)行壓力指數(shù)測(cè)評(píng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，分半信度為0.892，重測(cè)信度為0.815，說(shuō)明量表信度良好。該量表包括工作性質(zhì)、工作負(fù)荷、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備、人際關(guān)系、工作支持、學(xué)習(xí)與工作沖突6個(gè)維度37個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目分沒(méi)有壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力4個(gè)評(píng)量級(jí)，依次計(jì)0～3分。總得分區(qū)間為0～111分，得分與壓力呈正相關(guān)。

1.3.5 職場(chǎng)正念水平 出科時(shí)采用陳思佚等[10]譯制的中文版正念注意覺(jué)知量表（Mindful Attention AwarenessScale，MAAS）進(jìn)行職場(chǎng)正念水平測(cè)評(píng)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.890，重測(cè)信度為0.870，說(shuō)明量表信度良好。該量表為單維度結(jié)構(gòu)，有15個(gè)條目，采用6級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目從“幾乎總是”到“幾乎從不”依次計(jì)1～6分?？偟梅謪^(qū)間為15～90分，得分越高說(shuō)明職場(chǎng)正念水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生入科、出科時(shí)臨床綜合素質(zhì)比較

兩組護(hù)生入科時(shí)臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)各條目的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出科時(shí)研究組各條目得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2 。

表2 兩組護(hù)生入科、出科時(shí)臨床綜合素質(zhì)比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生入科、出科時(shí)臨床綜合素質(zhì)比較（±s，分）

條目 入科 出科研究組 對(duì)照組t P 研究組 對(duì)照組t P護(hù)理問(wèn)診護(hù)理查體護(hù)理診斷護(hù)理措施健康宣教人文關(guān)懷組織效能整體評(píng)價(jià)3.97±1.53 4.21±1.61 4.38±1.41 4.18±1.31 4.29±1.68 4.09±1.62 3.94±1.56 4.03±1.73 4.12±1.67 4.29±1.45 4.17±1.45 4.15±1.54 4.38±1.65 4.21±1.51 3.85±1.52 4.38±1.41 0.379 0.238 0.594 0.085 0.219 0.310 0.237 0.921 0.706 0.813 0.555 0.933 0.828 0.758 0.814 0.361 5.83±1.32 6.21±0.88 6.09±1.03 6.09±1.11 6.44±1.18 6.15±1.21 5.97±1.00 6.38±1.13 5.11±1.32 5.26±1.26 4.59±1.02 4.79±1.15 5.35±1.18 5.41±1.26 5.29±1.14 5.62±1.60 2.382 3.566 6.050 4.721 3.883 2.457 2.599 2.282 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.017 0.012 0.026

2.2 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)及自我效能感、壓力指數(shù)、職場(chǎng)正念水平評(píng)分比較

出科時(shí)兩組護(hù)生的理論考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的出科技能操作成績(jī)、自我效能感和職場(chǎng)正念水平評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），壓力指數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)及自我效能感、壓力指數(shù)、職場(chǎng)正念水平比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)及自我效能感、壓力指數(shù)、職場(chǎng)正念水平比較（±s，分）

組別 出科考試成績(jī)理論成績(jī) 技能操作成績(jī) 自我效能感 壓力指數(shù) 職場(chǎng)正念水平研究組對(duì)照組tP 31.23±2.71 30.32±3.20 1.469 0.147 31.38±2.57 27.65±2.63 5.926 0.000 28.06±5.19 25.24±4.02 2.510 0.015 47.68±8.60 52.94±8.12 2.594 0.012 59.06±7.25 52.21±8.31 3.623 0.000

3 討論

3.1 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能明顯提高護(hù)生的臨床綜合素質(zhì)

現(xiàn)代護(hù)理要求護(hù)士必須具備在臨床環(huán)境中獨(dú)立實(shí)踐所需的知識(shí)和技能，而護(hù)生由于知識(shí)和技能的缺乏，往往難以識(shí)別和管理病人問(wèn)題，不能有效確定護(hù)理的優(yōu)先順序，因此，護(hù)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)已成為當(dāng)今世界護(hù)理教育發(fā)展的一個(gè)重要課題[11]。Mini-CEX作為一種實(shí)用、可靠且具有較高信、效度的住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估工具，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教育教學(xué)和考核，有研究[12]指出，其在醫(yī)學(xué)研究生教育中的效果明顯優(yōu)于客觀結(jié)構(gòu)化考核、過(guò)程技能直接觀察等考核方式，經(jīng)改進(jìn)轉(zhuǎn)換后在護(hù)生操作技能、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)中亦取得良好的效果[13]。Nursing-Mini-CEX以Mini-CEX為基礎(chǔ)，將護(hù)理元素融入其中，是符合護(hù)士核心能力培養(yǎng)的教學(xué)和評(píng)估工具。盡管Mini-CEX在護(hù)理教學(xué)中被廣泛應(yīng)用，但由于護(hù)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、操作技能欠缺，某些特殊操作在病人身上實(shí)施存在一定危險(xiǎn)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，加之隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，讓其完全配合實(shí)習(xí)護(hù)生完成臨床操作也存在一定難度，尤其是一些侵入性護(hù)理操作甚至可能遭到病人拒絕，這無(wú)形中會(huì)造成實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不足[14]。TSP是以病人為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化模擬，可以形象模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景下的病人，能夠?yàn)閷?shí)習(xí)護(hù)生提供更多的護(hù)理操作機(jī)會(huì)，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，是一種有效的護(hù)理教學(xué)策略[15]。Nursing-Mini-CEX能夠讓護(hù)生在真實(shí)的臨床環(huán)境中進(jìn)行實(shí)踐，TSP由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的教師模擬病人，可以作為臨床實(shí)踐資源不足的有益補(bǔ)充，Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教注重護(hù)生臨床環(huán)境下的護(hù)理技能、組織溝通、人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)素養(yǎng)等護(hù)理核心能力的培養(yǎng)，護(hù)生護(hù)理核心能力的提高也為建立護(hù)患信任奠定了基礎(chǔ)，這也為護(hù)生取得病人支持、獲取更多的臨床操作機(jī)會(huì)提供了方便。另外，該帶教模式中帶教教師對(duì)護(hù)生的護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行及時(shí)反饋，鼓勵(lì)護(hù)生參與討論，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)氛圍，護(hù)生根據(jù)反饋制定學(xué)習(xí)和改進(jìn)計(jì)劃，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。兩組護(hù)生出科理論考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組護(hù)生的操作技能成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組護(hù)生出科時(shí)Nursing-Mini-CEX量表中8個(gè)條目的得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式在提高護(hù)生臨床綜合素質(zhì)和操作技能中作用明顯。

3.2 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能提高護(hù)生自我效能感

自我效能感是個(gè)體對(duì)自身勝任某項(xiàng)工作或達(dá)到某個(gè)目標(biāo)的自信，研究[16]表明，護(hù)生及在職護(hù)士的自我效能感與核心能力、學(xué)習(xí)及工作積極性、幸福感呈正相關(guān)，護(hù)士的自我效能感可以通過(guò)帶教教師的肯定、鼓勵(lì)、樹(shù)立榜樣等措施來(lái)提高。在Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教模式中，帶教教師和護(hù)生之間不是批評(píng)者和接受批評(píng)的角色，要求帶教教師不僅對(duì)護(hù)生臨床操作中的缺陷和不足進(jìn)行反饋，而且要對(duì)護(hù)生的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行鼓勵(lì)、肯定和表?yè)P(yáng)，使護(hù)生內(nèi)心感受到更多的實(shí)習(xí)成就感。另外Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教中的一對(duì)一帶教拉近了師生距離，建立了和諧、親密的師生關(guān)系，使護(hù)生始終處于良好的實(shí)習(xí)環(huán)境之中，其臨床技能提高更快，這都有助于護(hù)生自我效能感的提高，自我效能感的提高反過(guò)來(lái)又能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與能力。

3.3 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能夠提高護(hù)生職場(chǎng)正念水平，減輕其實(shí)習(xí)壓力

正念是指非判斷性的察覺(jué)身心變化從而達(dá)到解脫負(fù)性情緒的覺(jué)知力[17]，其核心是對(duì)感知到的刺激不做出評(píng)判和反應(yīng)[18]。護(hù)生在護(hù)理教育過(guò)程中面臨著巨大的心理壓力，尤其是在實(shí)習(xí)階段面臨角色、環(huán)境等的變化，是壓力最大的階段。正念水平與壓力呈負(fù)相關(guān)，作為一種心理特質(zhì)，正念可以使護(hù)生精力充沛，生活充滿活力，有助于提升其工作積極性、自我效能感及抗壓能力，并緩解心理壓力。一項(xiàng)關(guān)于本科護(hù)生職場(chǎng)正念水平對(duì)實(shí)習(xí)壓力影響的研究[19]表明：職場(chǎng)正念水平越高的護(hù)生，越能夠集中注意力高效地完成當(dāng)前的實(shí)習(xí)任務(wù)，當(dāng)護(hù)生專注于實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)，其面臨的實(shí)習(xí)壓力就會(huì)隨之減輕。雖然個(gè)體的正念水平相對(duì)穩(wěn)定，但研究[20]表明，基于減輕壓力的正念干預(yù)能夠緩解護(hù)理人員的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使正念水平得到提高；金秋[21]報(bào)道通過(guò)增加外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、提高護(hù)士歸屬感、增加交流等措施可以提高手術(shù)室護(hù)士的職場(chǎng)正念水平、緩解其職業(yè)壓力。本研究中研究組護(hù)生出科時(shí)職場(chǎng)正念水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），壓力指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明研究組護(hù)生的實(shí)習(xí)專注力、工作積極性、調(diào)解負(fù)性情緒的能力以及自我壓力管理能力比對(duì)照組高，這也與研究組護(hù)生臨床綜合素質(zhì)得分、自我效能感得分明顯高于對(duì)照組相吻合。分析其原因，可能與研究組的及時(shí)反饋機(jī)制增加了其學(xué)習(xí)積極性和實(shí)習(xí)專注力，一對(duì)一的帶教模式拉近了師生關(guān)系有關(guān)。

4 結(jié)語(yǔ)

護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估基于護(hù)士核心能力的培養(yǎng)，在迷你臨床演練評(píng)估中融入了護(hù)理元素，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人作為臨床實(shí)踐資源不足的有益補(bǔ)充，能夠讓護(hù)生得到更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。應(yīng)用護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人模式帶教，能夠?yàn)樽o(hù)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)和良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，既可以促進(jìn)護(hù)生臨床綜合素質(zhì)的提高，又可以減輕護(hù)生思想壓力，提高護(hù)生職場(chǎng)正念水平和自我效能感，是一種實(shí)用、方便的本科實(shí)習(xí)護(hù)生帶教模式。