Mini-CEX在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張文婕，鐘 洋，王 澎

（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院教務(wù)部，四川 成都 610041）

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中，迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是評(píng)價(jià)受訓(xùn)者在工作場(chǎng)所中表現(xiàn)的最常用的形成性評(píng)價(jià)工具之一，該方法組織權(quán)威可靠的高年資醫(yī)生或教師作為評(píng)估專家，通過(guò)觀察受訓(xùn)者在真實(shí)工作環(huán)境中面對(duì)實(shí)際患者的臨床表現(xiàn)，評(píng)估受訓(xùn)者的各項(xiàng)臨床技能并提供反饋[1]。與傳統(tǒng)臨床技能評(píng)估方式不同，Mini-CEX還關(guān)注受訓(xùn)者面對(duì)真實(shí)患者時(shí)的溝通技能和人文關(guān)懷技能?！吨袊?guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》指出，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)具備良好的溝通能力，應(yīng)了解醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的內(nèi)涵，具備醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[2]。Mini-CEX全面關(guān)注受訓(xùn)者應(yīng)具備的核心臨床技能，支持以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)提供系統(tǒng)的反饋，幫助受訓(xùn)者成長(zhǎng)為專業(yè)醫(yī)生[3]。Mini-CEX自提出以來(lái)，廣泛應(yīng)用于研究生教育[4-5]等畢業(yè)后教育，近年來(lái)拓展應(yīng)用于本科階段及護(hù)理學(xué)[6]、口腔醫(yī)學(xué)[7]等多個(gè)學(xué)科，但國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)其在臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用。本研究旨在搜集、分析和整合相關(guān)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注研究對(duì)象在整體勝任、溝通技能、人文關(guān)懷領(lǐng)域的表現(xiàn)及理論和實(shí)踐成績(jī)，進(jìn)一步論證Mini-CEX在臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的效果，為在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)中更好地開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為參與實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，不限性別、年齡、種族、學(xué)制。試驗(yàn)組采用迷你臨床演練評(píng)估帶教方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方法。結(jié)局指標(biāo)包括：（1）整體勝任；（2）溝通技能；（3）人文關(guān)懷；（4）理論成績(jī)；（5）實(shí)踐成績(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員等非本科實(shí)習(xí)生；（2）研究對(duì)象為護(hù)理、中醫(yī)等非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生；（3）試驗(yàn)組為迷你臨床演練評(píng)估聯(lián)合其他實(shí)習(xí)教學(xué)方式；（4）結(jié)局指標(biāo)無(wú)法獲取均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差等原始數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者無(wú)回應(yīng)的研究；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于迷你臨床演練評(píng)估應(yīng)用于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年8月12日。英文檢索詞包括 mini clinical evaluation exercise、mini-CEX、medical education、undergraduate、medical internship、clinical clerkship等。中文檢索詞包括迷你臨床演練評(píng)估、微型臨床演練評(píng)估、Mini-CEX、臨床、實(shí)習(xí)等。以PubMed為例，其具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取關(guān)鍵信息并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先閱讀標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀全文復(fù)篩。采用標(biāo)準(zhǔn)化的表格對(duì)納入分析的文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵信息提取，內(nèi)容包括：（1）基本信息：標(biāo)題、作者、年份等；（2）研究對(duì)象特征：實(shí)施院校、實(shí)施科室、專業(yè)、年級(jí)、人數(shù)；（3）干預(yù)措施特征；（4）結(jié)局測(cè)量指標(biāo)；（5）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)所需的研究設(shè)計(jì)信息等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并交叉核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P＞0.1或I2＜50%時(shí),表示納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1或I2≥50%時(shí)，表示納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，如樣本含量、測(cè)量方法等，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的異質(zhì)性采用敏感性分析方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得345篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后最終納入12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)[8-19]，包括956名研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組486名，對(duì)照組470名。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間從2012年至2020年，均以中文發(fā)表。實(shí)施教學(xué)干預(yù)的科室主要涉及內(nèi)科（n=4）、外科（n=4）、婦產(chǎn)科（n=2），其余文獻(xiàn)未與特定科室相關(guān)（n=2）。具體納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 整體勝任 共納入9項(xiàng)研究比較兩組的整體勝任[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究對(duì)象。納入研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=78%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的整體勝任情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=1.00，95%CI（0.65，1.36），P＜0.000 01]，詳見(jiàn)圖 3。采用逐一剔除每項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質(zhì)性不再顯著（P=0.19，I2=30%），說(shuō)明該研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，最終采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的整體勝任情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.82，95%CI（0.65，0.99），P＜0.000 01]。

圖3 整體勝任在試驗(yàn)組與對(duì)照組中比較的Meta分析

2.4.2 溝通技能 共納入9項(xiàng)研究比較兩組的溝通技能[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究對(duì)象。納入研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=83%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的溝通技能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=1.04，95%CI（0.64，1.44），P＜0.000 01]，詳見(jiàn)圖 4。采用逐一剔除每項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質(zhì)性顯著變?。≒=0.006，I2=65%），說(shuō)明該研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的溝通技能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.86，95%CI（0.57，1.14），P＜0.000 01]。

圖4 溝通技能在試驗(yàn)組與對(duì)照組中比較的Meta分析

2.4.3 人文關(guān)懷 共納入5項(xiàng)研究比較兩組的人文關(guān)懷[9，11-12，17-18]，包括328例研究對(duì)象。納入研究間存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=53%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的人文關(guān)懷情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.94，95%CI（0.60，1.27），P＜0.000 01]，詳見(jiàn)圖 5。采用逐一剔除每項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質(zhì)性不再顯著（P=0.29，I2=21%），該研究在整體勝任、溝通技能、人文關(guān)懷分析中都是異質(zhì)性的主要來(lái)源，可能是其Mini-CEX帶教模式的干預(yù)實(shí)施方案與其他研究有較大差異，故最終采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的人文關(guān)懷情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.82，95%CI（0.57，1.07），P＜0.000 01]。

圖5 人文關(guān)懷在試驗(yàn)組與對(duì)照組中比較的Meta分析

2.4.4 理論成績(jī) 共納入5項(xiàng)研究比較兩組的理論成績(jī)[9-12，16]，包括438例研究對(duì)象。納入研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=85%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的理論成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=0.88，95%CI（0.35，1.41），P=0.001]，詳見(jiàn)圖 6。采用逐一剔除每項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除劉麗芬等[10]的研究后，研究間的異質(zhì)性變小（P=0.92，I2=0%），說(shuō)明該研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，可能的原因是該研究的樣本量（＞50）大于其他研究（≤50），故最終采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的理論成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.64，95%CI（0.39，0.88），P＜0.000 01]。

圖6 理論成績(jī)?cè)谠囼?yàn)組與對(duì)照組中比較的Meta分析

2.4.5 實(shí)踐成績(jī) 共納入3項(xiàng)研究比較兩組的實(shí)踐成績(jī)[10，16，19]，包括290例研究對(duì)象。納入研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的實(shí)踐成績(jī)與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [SMD=0.86，95%CI（-0.48，2.21），P=0.21]，詳見(jiàn)圖7。采用逐一剔除每項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，顯示剔除劉麗芬等[10]的研究后，研究間的異質(zhì)性不再顯著（P=0.48，I2=0%），說(shuō)明該研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源，故最終采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的實(shí)踐成績(jī)與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=0.23，95%CI（-0.14，0.59），P=0.22]。

圖7 實(shí)踐成績(jī)?cè)谠囼?yàn)組與對(duì)照組中比較的Meta分析

3 討論

本科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生首次能夠在相對(duì)集中的一段臨床實(shí)踐中將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床勝任力，建立臨床醫(yī)學(xué)的整體思維。在該階段應(yīng)用Mini-CEX等基于工作場(chǎng)所的形成性評(píng)價(jià)方法，可以在真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境中評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的整體表現(xiàn)及各個(gè)領(lǐng)域的具體表現(xiàn)，有助于醫(yī)學(xué)生及時(shí)了解自己的臨床技能掌握情況并調(diào)整學(xué)習(xí)策略[20]。

3.1 Mini-CEX顯著提升整體勝任、溝通技能、人文關(guān)懷、理論成績(jī)

本研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)帶教方式，Mini-CEX帶教方式能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的整體勝任、溝通技能及人文關(guān)懷。同時(shí)應(yīng)用終結(jié)性評(píng)價(jià)工具比較兩種帶教方式，Mini-CEX顯著提高了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的理論成績(jī)。傳統(tǒng)帶教中的臨床技能訓(xùn)練、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)側(cè)重于臨床模擬環(huán)境中的技能學(xué)習(xí)，以終結(jié)性的出科考試為主要評(píng)價(jià)反饋。Mini-CEX提供對(duì)真實(shí)臨床表現(xiàn)的多次反饋，醫(yī)學(xué)生收到第一次評(píng)價(jià)時(shí)即明確了應(yīng)關(guān)注溝通技能、人文關(guān)懷等具體領(lǐng)域，并通過(guò)反饋感知到自身的優(yōu)勢(shì)與不足，從而以勝任力為導(dǎo)向在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程的多次評(píng)價(jià)反饋中不斷感知體會(huì)真實(shí)臨床工作，完成臨床技能學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.2 實(shí)踐成績(jī)?cè)趦煞N教學(xué)方式中暫無(wú)差異

研究發(fā)現(xiàn)，納入研究中Mini-CEX與傳統(tǒng)帶教方式下受訓(xùn)者的實(shí)踐成績(jī)差異并無(wú)顯著性（P＞0.05），我們應(yīng)理性看待此研究結(jié)論。一方面臨床技能訓(xùn)練也是傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)內(nèi)容，兩種帶教方式下操作性技能可能確實(shí)不存在差異；另一方面，本研究納入的報(bào)告了實(shí)踐成績(jī)的3篇文獻(xiàn)中，兩項(xiàng)研究均以傳統(tǒng)的出科考試技能測(cè)驗(yàn)為測(cè)量工具，這種方法單純從模擬操作的角度出發(fā)，是否能夠真正測(cè)量Mini-CEX對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的改變？是否對(duì)問(wèn)診技巧、組織效能等技能領(lǐng)域有足夠的檢驗(yàn)效度？未來(lái)的研究應(yīng)考慮使用多樣的測(cè)量工具，以揭示不同實(shí)習(xí)教學(xué)方法的真正差異。

3.3 Mini-CEX的應(yīng)用有待構(gòu)建有效的評(píng)價(jià)體系

通過(guò)綜合分析納入研究的教育干預(yù)細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Mini-CEX在本科實(shí)習(xí)教學(xué)中有效性的研究還有一些待研討的問(wèn)題。首先，為評(píng)價(jià)Mini-CEX在實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，國(guó)內(nèi)較多研究都將Mini-CEX同時(shí)用作干預(yù)措施與終結(jié)性評(píng)價(jià)工具。以Mini-CEX評(píng)分作為研究結(jié)局，試驗(yàn)組在多次評(píng)估反饋中會(huì)逐步熟悉掌握Mini-CEX的評(píng)分規(guī)則，評(píng)分結(jié)局可能是技能提升與規(guī)則熟悉的綜合體現(xiàn)，這可能會(huì)擴(kuò)大與對(duì)照組間的差異進(jìn)而高估Mini-CEX的教學(xué)效果；其次，為驗(yàn)證干預(yù)實(shí)施前兩組研究對(duì)象無(wú)差異，研究者通常在實(shí)施前就使用Mini-CEX對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)量，但這是否使對(duì)照組也暴露于測(cè)量方法？目前應(yīng)考慮的問(wèn)題是，Mini-CEX等基于工作場(chǎng)所的評(píng)價(jià)始終以形成性評(píng)價(jià)為最初目的，用于工作表現(xiàn)反饋，什么類型的終結(jié)性評(píng)價(jià)工具或其他恰當(dāng)?shù)姆椒梢哉_衡量其實(shí)施的效果以指導(dǎo)發(fā)展。

3.4 本研究的局限性

盡管本研究限定了研究對(duì)象的學(xué)歷層次和專業(yè)背景，但院校層次、樣本含量、具體實(shí)施細(xì)節(jié)等因素都可能引起研究間的異質(zhì)性。本研究有一定的局限性：（1）受教學(xué)實(shí)施的限制，教育干預(yù)前受訓(xùn)者應(yīng)知情同意，并在實(shí)習(xí)教學(xué)開(kāi)始后即對(duì)帶教方法內(nèi)容有所知曉。偏倚風(fēng)險(xiǎn)控制要求的盲法和分配隱藏?zé)o法實(shí)現(xiàn)。（2）受研究目的影響，本研究的教學(xué)干預(yù)在本科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)中實(shí)施，受各輪轉(zhuǎn)科室實(shí)習(xí)人數(shù)規(guī)模影響，納入文獻(xiàn)缺乏大規(guī)模研究，研究結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方式揭示在臨床本科實(shí)習(xí)教學(xué)中，Mini-CEX相比于傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教更能夠提高實(shí)習(xí)生所需的溝通技能和人文關(guān)懷技能，提高臨床整體勝任力，并提高理論成績(jī)。各教學(xué)實(shí)施單位可更多地嘗試在臨床本科實(shí)習(xí)中開(kāi)展Mini-CEX方法，以勝任力為導(dǎo)向提升醫(yī)學(xué)生的臨床技能。未來(lái)應(yīng)探索更合適的測(cè)量工具，以評(píng)估Mini-CEX的有效性。