基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)在兒科見習(xí)中的應(yīng)用與探索

張亞停，徐宏貴，韓黠蔚，梁立陽(yáng)，方建培

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

兒科臨床見習(xí)教學(xué)是兒科教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分，是臨床學(xué)生接觸兒科臨床的開始，為從學(xué)生角色轉(zhuǎn)換為醫(yī)生角色的重要過(guò)渡時(shí)期[1]。但目前兒科見習(xí)教學(xué)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法和評(píng)價(jià)方法，即見習(xí)帶教教師講課，學(xué)生跟查房、床邊教學(xué)等，教學(xué)效果的評(píng)價(jià)也多為單一的終結(jié)性評(píng)價(jià)，存在基礎(chǔ)知識(shí)與臨床的脫節(jié)，學(xué)生對(duì)兒科疾病本質(zhì)、臨床認(rèn)識(shí)的精準(zhǔn)度及深度不足等問(wèn)題，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的動(dòng)態(tài)發(fā)展和培養(yǎng)重視不足。為與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌，十分有必要進(jìn)行兒科見習(xí)教學(xué)改革及改善評(píng)價(jià)方式。本研究旨在探索基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)在兒科見習(xí)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2020年在我院兒科見習(xí)的臨床學(xué)生120名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，即研究組（基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)組）與對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合總結(jié)性評(píng)價(jià)組）各60名。研究組中男 34 例，女 26例，年齡 21～24歲，平均（22.37±0.42）歲；對(duì)照組中男 32例，女 28例，年齡 21～23歲，平均（22.29±0.37）歲。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合總結(jié)性評(píng)價(jià)，研究組采用基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)體系，具體模式如下。

1.2.1 見習(xí)筆記 見習(xí)過(guò)程中要求學(xué)生寫見習(xí)筆記，比如通過(guò)閱讀有相關(guān)見習(xí)內(nèi)容的基礎(chǔ)和臨床教材、文獻(xiàn)，記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)內(nèi)容以及掌握知識(shí)程度，還有對(duì)難點(diǎn)、重點(diǎn)以及疑難問(wèn)題的理解等，見習(xí)帶教教師根據(jù)見習(xí)筆記，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，給予學(xué)習(xí)指導(dǎo)，并進(jìn)行成績(jī)的評(píng)定。

1.2.2 PPT團(tuán)隊(duì)制作和演講 把見習(xí)學(xué)生分成小組并組成團(tuán)隊(duì)，布置PPT制作和演講的任務(wù)，比如一組學(xué)生演講兒童腹瀉病，即需共同準(zhǔn)備一個(gè)有關(guān)腹瀉病的教學(xué)PPT，并在特定時(shí)間演講。由帶教教師及其他學(xué)生對(duì)PPT制作水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括對(duì)教學(xué)大綱的掌握度、對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)的掌握度以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力等。

1.2.3 基礎(chǔ)與臨床融合的PBL病例討論 根據(jù)兒科見習(xí)大綱的要求選擇合適的臨床病例，讓學(xué)生參與病例討論，病例討論中會(huì)涉及基礎(chǔ)與臨床的內(nèi)容，提前提出問(wèn)題，讓學(xué)生提前準(zhǔn)備病例討論所需的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，然后組織學(xué)生參加病例討論，在病例討論中提出基礎(chǔ)與臨床問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)解決臨床問(wèn)題，讓學(xué)生總結(jié)病例特點(diǎn)，并根據(jù)病例討論的目的說(shuō)出自己的看法，通過(guò)基礎(chǔ)與臨床融合的PBL病例討論，不僅鍛煉了學(xué)生的口頭表達(dá)能力，也促使學(xué)生形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，并提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。在此過(guò)程中評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度、臨床思維的建立能力以及口頭表達(dá)能力。

1.2.4 教學(xué)實(shí)踐活動(dòng) 主要評(píng)價(jià)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)水平、醫(yī)患溝通能力、運(yùn)用臨床知識(shí)的能力、動(dòng)手能力以及實(shí)踐創(chuàng)新能力等。臨床和基礎(chǔ)課的教師一起參加教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，根據(jù)學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中的綜合表現(xiàn)，包括掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)的情況及技能操作能力和實(shí)踐教學(xué)報(bào)告等進(jìn)行評(píng)定。

1.2.5 座談與問(wèn)卷調(diào)查 定期開展學(xué)生座談會(huì)，在座談會(huì)上讓學(xué)生暢所欲言，討論學(xué)習(xí)過(guò)程中碰到的問(wèn)題，教師及時(shí)給出解決問(wèn)題的方案。在特定的時(shí)間，用調(diào)查問(wèn)卷的方式開展不記名的調(diào)查。通過(guò)以上方式完成學(xué)生對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量的形成性評(píng)價(jià)，加強(qiáng)師生之間的對(duì)話與互動(dòng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，也進(jìn)一步提高了教師的教學(xué)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基本和專業(yè)技能考核成績(jī)?；炯寄芸己税▋嚎撇∈凡杉?、體格檢查、病歷書寫等，專業(yè)技能考核包括骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、氣管插管、兒童心肺復(fù)蘇等，成績(jī)均為100分，分值與技能水平呈正相關(guān)。（2）學(xué)習(xí)能力。采用自制學(xué)習(xí)能力調(diào)查問(wèn)卷評(píng)測(cè)，包括自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、觀察分析能力、解決問(wèn)題能力5項(xiàng)內(nèi)容，單項(xiàng)采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，以0～5分為范圍，分值越高，學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。（3）臨床思維能力。采用自制臨床思維能力調(diào)查問(wèn)卷，包括應(yīng)變能力、疾病信息整合、個(gè)案分析能力、診療計(jì)劃制定，單項(xiàng)為100分，測(cè)評(píng)分值越高，提示臨床思維能力越強(qiáng)。（4）教學(xué)模式認(rèn)可度、滿意度。采用自制教學(xué)模式認(rèn)可度、滿意度問(wèn)卷，前者包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效果等內(nèi)容，總分為100分，＞80分為認(rèn)可；后者包括提高慎獨(dú)意識(shí)、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力等內(nèi)容，總分為100分，＞80分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本和專業(yè)技能考核成績(jī)對(duì)比

研究組基本和專業(yè)技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 基本和專業(yè)技能考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 基本和專業(yè)技能考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

組別n 基本技能成績(jī) 專業(yè)技能成績(jī)研究組對(duì)照組60 60 tP--90.40±4.72 85.42±4.17 6.125 0.000 93.75±3.74 87.73±3.91 8.618 0.000

2.2 兩組學(xué)習(xí)能力評(píng)分對(duì)比

研究組學(xué)習(xí)能力各維度即自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、觀察分析能力、解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學(xué)習(xí)能力評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組學(xué)習(xí)能力評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別n 自主學(xué)習(xí)能力 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 語(yǔ)言表達(dá)能力 觀察分析能力 解決問(wèn)題能力研究組對(duì)照組60 60 tP--4.79±0.19 4.30±0.25 12.087 0.000 4.85±0.12 4.52±0.31 7.689 0.000 4.80±0.13 4.55±0.24 7.095 0.000 4.75±0.21 4.42±0.39 5.771 0.000 4.82±0.12 4.54±0.23 8.360 0.000

2.3 兩組臨床思維能力評(píng)分對(duì)比

研究組臨床思維能力即應(yīng)變能力、疾病信息整合、個(gè)案分析能力、診療計(jì)劃制定評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床思維能力評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組臨床思維能力評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別n 應(yīng)變能力 疾病信息整合 個(gè)案分析能力 診療計(jì)劃制定研究組對(duì)照組60 60 tP--93.59±3.12 87.75±4.30 8.369 0.000 90.42±3.91 85.50±3.20 7.543 0.000 90.72±3.88 84.05±4.20 9.036 0.000 91.64±2.14 85.19±2.81 14.145 0.000

2.4 兩組教學(xué)模式認(rèn)可度、滿意度對(duì)比

研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可度、滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組教學(xué)模式認(rèn)可、滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

目前，兒科見習(xí)帶教教師在帶教的過(guò)程中大多偏向臨床病例教學(xué)，更多分析的是癥狀、體征、檢查和治療，而病例背后的發(fā)病機(jī)理涉及甚少，與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系不足，對(duì)于疾病發(fā)病機(jī)制的闡述也比較粗略，這會(huì)造成學(xué)生對(duì)兒科疾病本質(zhì)、臨床認(rèn)識(shí)的精準(zhǔn)度及深度缺乏，且采取“一考定成敗”的兒科見習(xí)評(píng)價(jià)體系，往往使帶教教師只重視兒科學(xué)課本知識(shí)的傳授，對(duì)學(xué)生見習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)能力的動(dòng)態(tài)發(fā)展和培養(yǎng)重視度偏弱。上述傳統(tǒng)教學(xué)方法和教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式已越來(lái)越不能適應(yīng)當(dāng)前兒科見習(xí)教學(xué)發(fā)展的需要，為達(dá)到“厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、發(fā)展后勁大”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，十分有必要進(jìn)行兒科見習(xí)教學(xué)改革。

3.1 基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)應(yīng)用于兒科見習(xí)的具體方式

目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展勢(shì)必有更多的技術(shù)和學(xué)科參與到兒科疾病的診療過(guò)程中來(lái)，使得學(xué)科領(lǐng)域逐漸向更深的專業(yè)化方向發(fā)展，不斷出現(xiàn)的新知識(shí)將產(chǎn)生跨學(xué)科的交流。兒科知識(shí)點(diǎn)多，有很多知識(shí)點(diǎn)會(huì)涉及基礎(chǔ)知識(shí)，兒科教研室在見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)，對(duì)某個(gè)兒科疾病由教學(xué)案例相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)學(xué)科教師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行有針對(duì)性的見習(xí)教學(xué)，分別從各自專業(yè)角度，讓基礎(chǔ)學(xué)科的教師講解疾病的病理生理及藥物治療的藥理，兒科臨床的教師講解疾病的臨床表現(xiàn)及藥物治療，針對(duì)同一病例的診斷及治療等對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，最后匯總、討論后得出對(duì)患兒最有利的診療方案。這樣學(xué)生就可以很好地把學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床聯(lián)系起來(lái)，既強(qiáng)化了基礎(chǔ)知識(shí)，又很好地掌握了臨床知識(shí)，并學(xué)會(huì)了融會(huì)貫通。

3.2 運(yùn)用形成性評(píng)價(jià)來(lái)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)的效果

在開展基礎(chǔ)與臨床融合教學(xué)后，如何評(píng)價(jià)教學(xué)效果也顯得尤為關(guān)鍵。形成性評(píng)價(jià)是近幾年國(guó)際上推崇的新型教學(xué)評(píng)價(jià)方法[2-3]，重在過(guò)程評(píng)價(jià)，貴在即知即改，它是在教學(xué)活動(dòng)中通過(guò)對(duì)學(xué)生知識(shí)技能及態(tài)度形成過(guò)程的跟蹤評(píng)價(jià)與完善，讓教師與學(xué)生明確教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題和改進(jìn)方法，及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，以期獲得理想效果的一種教學(xué)評(píng)價(jià)方法[4-5]。我們將基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)和形成性評(píng)價(jià)體系聯(lián)合應(yīng)用于兒科見習(xí)教學(xué)中，兩者是相輔相成的，一方面基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)這種新型教學(xué)模式能夠充分調(diào)動(dòng)兒科臨床教師和相關(guān)基礎(chǔ)課教師的教學(xué)熱情，促進(jìn)學(xué)生對(duì)兒科相關(guān)疾病基礎(chǔ)與臨床知識(shí)的掌握，鍛煉了學(xué)生兒科的臨床思維；另一方面形成性評(píng)價(jià)體系作為學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)方式在教學(xué)過(guò)程中能夠不斷反饋，不斷對(duì)教學(xué)和學(xué)習(xí)過(guò)程提供雙重的指導(dǎo)和改進(jìn)[5-6]，從而有效地保證基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)達(dá)到最佳教學(xué)效果。

本研究中，研究組所采用的形成性評(píng)價(jià)形式包括見習(xí)筆記、PPT團(tuán)隊(duì)制作和演講、基礎(chǔ)與臨床融合的PBL病例討論、實(shí)踐教學(xué)、座談與問(wèn)卷調(diào)查等。結(jié)果顯示，基本和專業(yè)技能考核成績(jī)、學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力評(píng)分、教學(xué)模式認(rèn)可度和滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果提示基礎(chǔ)與臨床融合式教學(xué)結(jié)合形成性評(píng)價(jià)，可培養(yǎng)學(xué)生見習(xí)時(shí)基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合并融會(huì)貫通的能力，訓(xùn)練學(xué)生全面的兒科臨床思維，改善兒科見習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)方式，激發(fā)教師授課和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)一步提高兒科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)出以臨床勝任力為導(dǎo)向、綜合素質(zhì)高、崗位勝任力強(qiáng)的卓越醫(yī)學(xué)人才提供了保障。同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床見習(xí)教學(xué)具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)作用，對(duì)高等院校附屬醫(yī)院臨床見習(xí)教學(xué)具有示范作用和推廣價(jià)值。