操作技能直接觀察評(píng)估法在課間見(jiàn)習(xí)的應(yīng)用探討

徐媛媛，齊瑞群，徐學(xué)剛，耿 龍，高興華

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

本科生課間實(shí)習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，課間實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生十分重要的一環(huán)，本科生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，訓(xùn)練臨床操作技能，為以后進(jìn)行臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。近年來(lái)，我國(guó)皮膚科本科生的課間實(shí)習(xí)發(fā)展迅速，但在臨床教學(xué)中，仍然存在臨床教學(xué)的重視程度不夠、隨機(jī)性太強(qiáng)等問(wèn)題。實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)期間對(duì)學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)要求等均不明確[2]。培訓(xùn)課程缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)評(píng)價(jià)模式較為簡(jiǎn)單，以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，難以滿足教學(xué)需求?，F(xiàn)在，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開(kāi)始采用形成性評(píng)價(jià)方式進(jìn)行臨床教學(xué)的評(píng)估[3]。

形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程中的測(cè)試實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)學(xué)生掌握知識(shí)和臨床技能的程度[4]。考試不僅用來(lái)區(qū)分醫(yī)師水平，更有價(jià)值的是在評(píng)估醫(yī)師學(xué)習(xí)狀況中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足并進(jìn)行指導(dǎo)。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（DOPS）是形成性評(píng)價(jià)中常用的兩種評(píng)價(jià)體系。操作技能直接觀察評(píng)估（DOPS）又稱臨床操作技能評(píng)估，是一種針對(duì)操作技能的評(píng)價(jià)方法，教師在觀察本科生課間實(shí)習(xí)技能操作的同時(shí)給予評(píng)價(jià)與反饋，簡(jiǎn)單實(shí)用，且客觀高效。DOPS適用于評(píng)估臨床實(shí)際操作能力的學(xué)習(xí)成效，各醫(yī)療專業(yè)可根據(jù)自身特性發(fā)展本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的DOPS評(píng)量。本研究擬通過(guò)在皮膚科真菌操作的技能培訓(xùn)中應(yīng)用DOPS，提高皮膚科本科生真菌操作的水平，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，從而為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科的64名本科生為研究對(duì)象，其中男性30人，女性34人。

1.2 研究方法

應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照表將64名本科生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組32人，對(duì)照組32人。實(shí)驗(yàn)組本科生年齡為（21.32±0.73）歲，對(duì)照組本科生年齡為（21.58±0.82）歲，兩組之間的年齡差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.424，P=0.172）；兩組中男女比例均為15∶17。兩組本科生的實(shí)習(xí)時(shí)間相同，入學(xué)成績(jī)和既往出科考試成績(jī)的組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 教學(xué)實(shí)施

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院安排64名學(xué)員在皮膚科課間實(shí)習(xí)，分兩批入科，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組人數(shù)1∶1，各32人。在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，學(xué)員進(jìn)行了教學(xué)查房、臨床操作技能培訓(xùn)、案例討論等學(xué)習(xí)。此次主要討論臨床操作技能中關(guān)于真菌操作技能的學(xué)習(xí)，本科生將在實(shí)踐中逐步提高臨床操作技能的水平。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組本科生的教學(xué)內(nèi)容、教師、教材完全相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行真菌操作的臨床技能帶教，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用DOPS。在DOPS評(píng)價(jià)開(kāi)始之前，向教師介紹形成性評(píng)價(jià)的內(nèi)容、意義和DOPS量表的使用，保證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。帶教教師需要熟悉皮膚科本科生實(shí)習(xí)的具體要求，包括實(shí)習(xí)時(shí)間、需要掌握的內(nèi)容及操作等。DOPS共有11項(xiàng)內(nèi)容：（1）對(duì)真菌檢查操作技能的適應(yīng)證、相關(guān)人體解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度；（2）詳細(xì)告知患者并取得同意；（3）執(zhí)行真菌操作技能前的準(zhǔn)備工作；（4）做適當(dāng)?shù)闹雇椿虬踩奶幹?；?）臨床技能的實(shí)際操作能力；（6）無(wú)菌技術(shù)；（7）能夠視需要尋求協(xié)助；（8）執(zhí)行臨床操作技能后的相關(guān)處置；（9）與患者溝通的技巧；（10）是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；（11）執(zhí)行真菌操作技能的整體表現(xiàn)。

真菌技能的實(shí)際操作中，我們通過(guò)評(píng)價(jià)、反饋、改正3個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)實(shí)施來(lái)促進(jìn)本科生操作技能的提升，并在各個(gè)目標(biāo)的設(shè)計(jì)與完成過(guò)程中重視DOPS，從而不斷改善教學(xué)方式，讓更多的本科生能夠達(dá)到真菌操作技能的要求[5]。帶教教師選擇1名住院患者自愿接受本科生的真菌技能操作。操作結(jié)束后，教師根據(jù)本科生表現(xiàn)，采用DOPS量表評(píng)分，評(píng)分分為3個(gè)層次：（1）有待加強(qiáng)（即未達(dá)到或接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）；（2）合乎標(biāo)準(zhǔn)（即達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）；（3）優(yōu)良（即超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）。評(píng)價(jià)完后，對(duì)本科生操作的優(yōu)點(diǎn)、不規(guī)范的操作及步驟進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和及時(shí)糾正。

1.4 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

（1）比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組本科生課間實(shí)習(xí)操作技能。兩組本科生均采用自制的皮膚科真菌操作技能評(píng)分表評(píng)價(jià)操作技能。真菌操作技能評(píng)分表涵蓋了穿工作服、戴帽子口罩、自我介紹、核對(duì)患者信息、確定取材位置、用藥史、器材準(zhǔn)備、戴手套、取材、制作涂片、顯微鏡下觀察、整理用物、分類處理廢物、消毒雙手等18項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分。（2）比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組本科生對(duì)課間實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度。學(xué)生參與教學(xué)質(zhì)量管理是高校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控長(zhǎng)效機(jī)制的動(dòng)力源泉，能促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高[6]。兩組本科生對(duì)教師的教學(xué)滿意度進(jìn)行打分，用1～10分表示本科生對(duì)教師的滿意程度，1分表示最不滿意，10分表示最滿意。（3）比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組本科生對(duì)教學(xué)效果的看法。采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行打分，采取不記名形式進(jìn)行。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果依據(jù)李克特5分法設(shè)計(jì)為“非常同意、比較同意、中立、不同意、非常不同意”進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦值 5、4、3、2、1 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 課間實(shí)習(xí)后兩組本科生課間實(shí)習(xí)真菌操作技能成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組本科生課間的真菌操作技能成績(jī)（96.47±1.90）分高于對(duì)照組（37.84±8.14）分（t=-32.927，P=0.000）。

2.2 課間實(shí)習(xí)后本科生對(duì)教學(xué)滿意度的反饋

87.5%的實(shí)驗(yàn)組本科生對(duì)教學(xué)反饋為“非常滿意”，12.5%的實(shí)驗(yàn)組本科生反饋為“滿意”，實(shí)驗(yàn)組滿意度（7.81±1.18）分高于對(duì)照組（7.19±1.24）分，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.987，P=0.066）。

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

問(wèn)題 對(duì)照組（n=32） 實(shí)驗(yàn)組（n=32）t P教師很重視教學(xué)教師對(duì)我的反饋很及時(shí)教師對(duì)我的幫助很大教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力3.69±0.69 3.56±0.62 3.75±0.76 3.56±0.72 3.66±0.70 4.12±0.70 4.03±0.74 4.28±0.77 4.22±0.71 4.25±0.76-2.500-2.749-2.771-3.692-3.245 0.015 0.008 0.007 0.000 0.002

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生更加認(rèn)可教師很重視教學(xué)、教師對(duì)我的反饋很及時(shí)、教師對(duì)我的幫助很大、教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思、教學(xué)有利于培養(yǎng)批判性思維能力（P＜0.01或P＜0.05）。

3 討論

3.1 操作技能直接評(píng)估有利于提高真菌操作技能培訓(xùn)效果

臨床操作技能培訓(xùn)是本科生課間實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容之一。本科生課間實(shí)習(xí)中臨床操作技能培訓(xùn)包括入科前學(xué)習(xí)和入科后培訓(xùn)。而真菌操作技能是本科生進(jìn)入皮膚科后，由科室組織安排培訓(xùn)，屬于入科后培訓(xùn)。然而，以上兩種培訓(xùn)方式的培訓(xùn)時(shí)間較短，本科生上手操作的機(jī)會(huì)少，教師難以針對(duì)本科生操作的不足給予一對(duì)一的建議和指導(dǎo)。目前的真菌操作技能培訓(xùn)主要是以傳統(tǒng)教授和模擬教學(xué)為主，這與真正地在患者身上操作還是不同的。所以，在本科生經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐后，有必要對(duì)其臨床操作技能進(jìn)行DOPS的評(píng)價(jià)，有助于糾正本科生臨床操作技能中的錯(cuò)誤，完善臨床操作的技能。

此次研究結(jié)果顯示，在臨床實(shí)踐中采用DOPS評(píng)價(jià)的本科生，其真菌操作技能成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，采用操作技能直接評(píng)估有利于提高真菌操作技能培訓(xùn)效果。

3.2 有利于提高課間實(shí)習(xí)中本科生的人文關(guān)懷能力和溝通技巧

DOPS量表的內(nèi)容中，不僅包括了真菌操作技能方面，人文關(guān)懷和溝通技巧等也是其中的重要內(nèi)容。鑒于目前關(guān)于人文關(guān)懷和溝通技巧的評(píng)價(jià)手段較少，DOPS作為其中少數(shù)，豐富了關(guān)于這方面的評(píng)價(jià)手段。

3.3 操作技能直接觀察評(píng)估在此次研究中展現(xiàn)出來(lái)的其他優(yōu)點(diǎn)

DOPS評(píng)價(jià)通常每次約20分鐘，其中評(píng)估15分鐘，回饋討論5分鐘，耗時(shí)少。評(píng)估地點(diǎn)可以在門診、病房、臨床技能訓(xùn)練中心，簡(jiǎn)便易行。教師一對(duì)一評(píng)估真菌技能操作的細(xì)節(jié)，本科生即時(shí)改進(jìn)并對(duì)教師教學(xué)進(jìn)行反饋，雙方都在教與學(xué)中進(jìn)步。由于教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行了形成性評(píng)價(jià)和反饋，學(xué)生也更容易感覺(jué)到教師很重視教學(xué)，教師對(duì)學(xué)生的幫助很大，教學(xué)有利于促進(jìn)教學(xué)反思、有利于培養(yǎng)批判性思維能力。這一點(diǎn)從調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果中也得到了良好的體現(xiàn)。

3.4 DOPS應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題

（1）DOPS具有一定的主觀性。因?yàn)镈OPS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定較為寬泛，評(píng)估者主觀因素有可能導(dǎo)致誤差。（2）DOPS評(píng)價(jià)結(jié)果不夠具體，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)DOPS應(yīng)用效果。（3）反饋結(jié)果存在標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。因?yàn)镈OPS評(píng)估后的反饋形式、內(nèi)容及時(shí)長(zhǎng)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或方法。

3.5 本研究的局限性

此次研究的樣本量較小，屬于一個(gè)短期的效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有進(jìn)行中長(zhǎng)期的效果評(píng)價(jià)。下一步將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行中長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。