探討心血管臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)及臨床合理用藥

劉影，邢鳳晶，朱雷

1.錦州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 錦州 121000；2.錦州市檢驗(yàn)檢測(cè)認(rèn)證中心，遼寧 錦州 121000

心血管疾病是指微血管、心臟病等循環(huán)系統(tǒng)的疾病，包括有冠心病、心肌梗死、高血壓、高血脂、心力衰竭和腦卒中等。這類(lèi)疾病患者常存在發(fā)紺、呼吸困難等情況，臨床發(fā)病率高，并且具有較高致殘率，同時(shí)也嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。由于人們生活習(xí)慣等的變化，導(dǎo)致該病發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量[2]。在心血管疾病治療中，藥物治療是一種常用治療方式，能取得較好的治療效果；但是臨床用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在患者用藥治療期間，存在一些臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)和不合理用藥的情況，進(jìn)而不能發(fā)揮藥物治療效果，影響疾病治療效果[3]，甚至?xí)?dǎo)致病情惡化。因此，必須對(duì)心血管疾病臨床用藥劑量、用藥準(zhǔn)確性、合理性、用藥時(shí)間、藥物禁忌、用藥與診斷、用藥配伍等用藥常見(jiàn)誤區(qū)進(jìn)行深入研究。并采取針對(duì)性的用藥措施，提高用藥合理性，保證藥物發(fā)揮其自身效果，促進(jìn)患者身體康復(fù)。這對(duì)科學(xué)合理用藥將具有非常重要的意義，也是現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需要及時(shí)解決的問(wèn)題。因此該研究選取2018年5月—2019年10月在該院住院治療的心血管疾病患者共計(jì)300例，統(tǒng)計(jì)患者臨床用藥過(guò)程中的不合理性，初步探討臨床合理用藥有效預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的心血管疾病患者300例，男165例，女135例；年齡45～76歲，平均（59.37±2.58）歲；病程0.5～7年，平均（3.57±1.85）年；心律失常70例，高血壓126例，心絞痛35例，心力衰竭30例，心肌梗死29例，其他10例；聯(lián)合用藥264例，單一用藥36例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均具有讀寫(xiě)能力；頭腦清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝、腎等重大疾病者；精神疾病或意識(shí)模糊者。

1.2 方法

對(duì)300例患者用藥期間用藥情況進(jìn)行分析，詳細(xì)整理病歷資料，對(duì)當(dāng)前用藥方面的資料進(jìn)行分析，然后結(jié)合藥物使用說(shuō)明書(shū)審核用藥情況，在此過(guò)程中找出患者用藥過(guò)程中存在的誤區(qū)，并且針對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥情況提出合理用藥措施。

1.3 觀察指標(biāo)

選用用藥劑量、用藥準(zhǔn)確性、合理性、用藥時(shí)間、藥物禁忌、用藥與診斷、用藥配伍等心血管臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)作為觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

300例患者中，有20例患者存在用藥誤區(qū)問(wèn)題，占6.67%，其中用藥劑量過(guò)多7例，占2.33%，用藥不準(zhǔn)確5例，占1.67%，抗菌藥物使用不合理2例，占0.67%，用藥時(shí)間不合理3例，占1.00%，忽視藥物禁忌證1例，占0.33%，用藥與診斷結(jié)果不相符1例，占0.33%，藥物配伍不當(dāng)1例，占0.33%。見(jiàn)表1。

表1 心血管臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)Table 1 common misunderstandings of cardiovascular clinical medication

3 討論

心血管疾病主要包含2個(gè)方面，一是腦血管疾病，二是心臟血管疾病，這類(lèi)疾病引發(fā)因素較多，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等，主要患病人群為中老年人，患者一旦發(fā)病，就會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難、氣短、水腫等臨床癥狀[4]。近年來(lái)，我國(guó)人口老年化加劇，進(jìn)而加大了心血管疾病發(fā)病率。心血管疾病患者常采用藥物進(jìn)行治療，但是在實(shí)際治療過(guò)程中，可供選擇的藥物較多，并且不同藥物之間的效果及安全性也存在差異，再加心血管疾病發(fā)病原理復(fù)雜，進(jìn)而用藥期間容易出現(xiàn)不合理用藥的情況，不僅會(huì)影響治療效果，還會(huì)威脅患者生命安全[5]。特別是老年患者，其存在特殊性，年齡較大，常合并基礎(chǔ)性疾病，并且耐藥性差，在臨床用藥時(shí)，需要更加提高重視程度，評(píng)估其病情及身體情況，進(jìn)一步提高用藥效果及安全性[6]。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者來(lái)講，必須建立以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生體系，提高臨床用藥的合理性及科學(xué)性，進(jìn)而減少患者及國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。心血管疾病是一類(lèi)臨床常見(jiàn)疾病，這類(lèi)疾病的治療就是以藥物為主的，但是用藥方案復(fù)雜性程度高且種類(lèi)較多，進(jìn)而加大了臨床用藥，常導(dǎo)致用藥誤區(qū)，威脅患者生命安全[8]。針對(duì)以上情況，該研究對(duì)300例心血管疾病患者用藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)300例患者中，有20例患者存在用藥誤區(qū)問(wèn)題，占6.67%，其中用藥劑量過(guò)多7例，占2.33%，用藥不準(zhǔn)確5例，占1.67%，抗菌藥物使用不合理2例，占0.67%，用藥時(shí)間不合理3例，占1.00%，忽視藥物禁忌證1例，占0.33%，用藥與診斷結(jié)果不相符1例，占0.33%，藥物配伍不當(dāng)1例，占0.33%。曾經(jīng)有報(bào)道過(guò)類(lèi)似的事情[9-10]，一名大夫總結(jié)半年內(nèi)查房遇到的用藥問(wèn)題發(fā)現(xiàn)：①患者金某，臨床診斷為冠心病，長(zhǎng)期醫(yī)囑為硝酸異山梨酯注射液25 mL加5%的葡萄糖注射，1次/d；臨時(shí)醫(yī)囑為硝酸異山梨酯片，5 mg/次，3次/d，這就造成該患者長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑中重復(fù)用藥。②患者賈某，臨床診斷為高血壓和前列腺增生癥，長(zhǎng)期醫(yī)囑為利血平，1次/d。使用的利血平雖是降壓藥物，但是選用這種藥物，并不恰當(dāng)，屬于用藥不準(zhǔn)確，因?yàn)樵撍幬飳?duì)于老年人是慎用的。應(yīng)該使用阿夫唑嗪才是合適的。③患者王某，臨床診斷為心律失常、肺結(jié)核，用藥醫(yī)囑為：硫酸奎尼丁，3次/d；利福平，頓服。選用硫酸奎尼丁可以有效治療心律失常、心房顫動(dòng)等疾病，但是該藥物與利福平可以發(fā)生藥物相互作用，增加肝臟內(nèi)代謝，減低血藥濃度，所以不能聯(lián)合使用。

其實(shí)在我國(guó)，用藥誤區(qū)問(wèn)題廣泛存在于各個(gè)醫(yī)院，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①用藥劑量不合理。在患者治療期間，部分醫(yī)師僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及直覺(jué)確定患者藥物使用劑量，或者醫(yī)師叮囑后，患者并沒(méi)有按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥，以上方面均會(huì)導(dǎo)致用藥誤區(qū)，加大患者用藥風(fēng)險(xiǎn)[11]。心血管疾病會(huì)影響患者心功能，因此，這類(lèi)患者用藥劑量需更加引起重視。例如患者采用異酸山梨酯藥物治療時(shí)，如果藥物使用過(guò)量，就會(huì)導(dǎo)致血壓降低、心肌缺氧等情況發(fā)生，情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)加重其心絞痛癥狀。②用藥不準(zhǔn)確。患者用藥期間，不能遵醫(yī)囑用藥，常存在用藥不準(zhǔn)確的情況。例如在重癥心力衰竭患者治療中，β受體拮抗劑是一種效果較好的治療藥物，但是在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，其存在嚴(yán)格的禁忌證，部分患者禁用或慎用，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、癥狀性低血壓、心力衰竭伴顯著性鈉潴留、支氣管痙攣性哮喘，一旦出現(xiàn)用藥不準(zhǔn)確的情況，就會(huì)導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。③抗菌藥物使用不合理。在心血管疾病治療中，抗菌藥物的使用是不可避免的，在抗生素使用之前，醫(yī)生僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥，進(jìn)而可能出現(xiàn)抗生素不合理使用情況，出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性，還有些患者會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)身體康復(fù)造成影響[13]。④用藥時(shí)間不合理。在心血管疾病藥物治療期間，很多藥物具有時(shí)間依賴(lài)性，需要對(duì)其用藥間隔時(shí)間加大關(guān)注，用藥間隔時(shí)間一般由藥物成分半衰期決定，如果用藥次數(shù)過(guò)多，患者就可能藥物體內(nèi)蓄積的情況，進(jìn)而給患者帶來(lái)其他傷害[14]。⑤忽視藥物禁忌證?；颊叻眯难芩幬锴?，沒(méi)有對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)了解，未明確其是否存在藥物禁忌證，進(jìn)而造成嚴(yán)重后果。例如存在貧血癥狀的心血管疾病患者，不能使用異酸山梨酯藥物；在高血壓患者治療中，不能使用鹽酸偽麻黃堿[15]。⑥用藥與診斷結(jié)果不符。有些患者聽(tīng)信他人建議自行購(gòu)買(mǎi)藥物，并且擅自使用，進(jìn)而其使用的藥物與疾病診斷存在出入，出現(xiàn)用藥不對(duì)癥的情況[16]。⑦藥物配伍不當(dāng)。心血管疾病合并其他疾病時(shí)常進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，如果配伍不當(dāng)就會(huì)加大藥物毒副作用?；颊呗?lián)合應(yīng)用布比卡因與卡托普利時(shí)，最容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)就是心動(dòng)過(guò)緩。胺碘酮聯(lián)合辛伐他汀治療時(shí)，患者肌肉疼痛癥狀會(huì)較為嚴(yán)重，聯(lián)合應(yīng)用硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨醇酯時(shí)，會(huì)加重不良反應(yīng)[17]。

臨床合理用藥：①在心血管疾病患者臨床用藥期間，首先注意降低患者病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，然后注意降低心血管事件的發(fā)生，可積極控制臨床癥狀、血壓、血脂等。在心血管疾病治療中，用藥治療時(shí)就需積極控制臨床癥狀、血壓、血脂等，注意降低患者病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，針對(duì)一些存在特殊情況的患者，需進(jìn)行積極的預(yù)防。IC類(lèi)藥物應(yīng)用于冠心病室性早搏治療中，能對(duì)室性早搏進(jìn)行有效控制，但是會(huì)加大患者遠(yuǎn)期病死率。在冠心病治療中，短效硝苯地平會(huì)影響患者長(zhǎng)期預(yù)后。②患者用藥合理性離不開(kāi)臨床準(zhǔn)確診斷，需要有效評(píng)估其病情危險(xiǎn)程度，進(jìn)而制定科學(xué)的治療方案。臨床用藥時(shí)，需全面掌握患者實(shí)際情況，結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)依據(jù)，為患者選擇合適的治療藥物，并且確定合理的用藥方法。聯(lián)合用藥是一種提高治療效果的有效用藥方法，在此過(guò)程中，保證同類(lèi)型藥物具有一定共性，并且要求其具有各自的個(gè)藥效應(yīng)。藥物配伍時(shí)需遵循一定的原則，可根據(jù)實(shí)際情況選擇療效確定的老藥，在條件允許的情況下，還可以使用效果好且得到廣泛認(rèn)可的新藥[18]。③臨床治療出現(xiàn)矛盾時(shí)，就會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)用藥及連續(xù)用藥。例如在心源性休克的急性心肌梗死患者治療中，這類(lèi)患者不能進(jìn)行導(dǎo)管介入PCI治療，此時(shí)就需進(jìn)行靜脈溶栓，但是在患者血壓不高的情況下就會(huì)影響溶栓治療效果，為保證溶栓藥物充分發(fā)揮效果，可給予多巴胺等使其動(dòng)脈壓提高。因此，在治療期間，一旦發(fā)生治療矛盾，就需全面調(diào)整治療措施，及時(shí)動(dòng)態(tài)的調(diào)整用藥。④在心血管疾病治療中，不僅要選擇合適的藥物種類(lèi)及劑量，還用對(duì)給藥濃度、速度、間隔等引起重視。如果患者長(zhǎng)時(shí)間不能遵醫(yī)囑用藥或用藥缺乏有效的依據(jù)，都會(huì)影響臨床治療，導(dǎo)致藥物治療不能發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值。⑤部分心血管藥物具有較大的個(gè)性化傾向，因此，臨床用藥時(shí)需考慮到患者病情變化、治療時(shí)機(jī)等調(diào)整給藥劑量。如果患者沒(méi)有用藥禁忌證，用藥時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況選擇較高的初始劑量。

該次研究結(jié)果顯示，盡管盡可能規(guī)范用藥，但在心血管疾病患者治療中依然存在用藥劑量過(guò)多、用藥不準(zhǔn)確、用藥時(shí)間不合理等不合理用藥的情況，臨床必須對(duì)此提高重視程度，進(jìn)一步加強(qiáng)用藥規(guī)范性，做好預(yù)防措施，提高用藥合理性，保證臨床治療效果。在臨床研究過(guò)程中，主要討論的內(nèi)容是如何盡可能有效地避免心血管疾病臨床用藥誤區(qū)，主要可以從下面幾方面進(jìn)行。

①目標(biāo)明確，主次清晰。即要對(duì)治療目的的大小、主次進(jìn)行清楚的區(qū)分。其實(shí)治療的最主要目的就延長(zhǎng)患者的生存，降低病死率，這是大目標(biāo)；而次要目的則是小目標(biāo)，例如有效控制患者的血壓、血脂、血糖等臨床數(shù)據(jù)、降低心血管疾病的發(fā)生概率。例如臨床中在治療冠心病早搏時(shí)，如果選擇抗心律失常類(lèi)藥物，雖然可以控制早搏，但是卻大大增加了遠(yuǎn)期的病死率。另外，例如采用硝苯地平（短效）類(lèi)藥物在治療冠心病時(shí)，會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。這些都是目標(biāo)不明確、主次不清楚。

②要對(duì)臨床治療的效率和效果進(jìn)行提升。對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和危險(xiǎn)程度評(píng)估是合理用藥的基礎(chǔ)，同時(shí)也要結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)指南來(lái)對(duì)治療方案和用藥方案以及進(jìn)行制定。臨床用藥時(shí)首先需要根據(jù)患者病情的危險(xiǎn)評(píng)估和診斷，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，選擇最為合理的臨床藥物的種類(lèi)和服用方法，如果考慮聯(lián)合用藥，那么選擇相同類(lèi)型藥物除了具有共性，來(lái)實(shí)現(xiàn)藥物種類(lèi)效應(yīng)以外，也必須具有各自的個(gè)藥效應(yīng)，來(lái)達(dá)到療效疊加、互補(bǔ)、協(xié)同；實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；藥物之間相互抵消其不良反應(yīng)是藥物配伍時(shí)必須遵循的一個(gè)原則。根據(jù)國(guó)家最新版的臨床指南來(lái)選擇藥物，如果患者家庭條件允許，可以推薦選擇療效更好的已經(jīng)得到公認(rèn)的新藥，但是也務(wù)必應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選擇已經(jīng)被證明療效的老藥。

③連續(xù)長(zhǎng)期用藥和動(dòng)態(tài)臨時(shí)用藥調(diào)整的加強(qiáng)。在臨床治療過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)治療特別是用藥矛盾的情況，例如1位心肌梗死急性患者發(fā)生了心源性休克，當(dāng)患者不能及時(shí)給與導(dǎo)管介入治療時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)給予患者溶栓治療，但是這種情況下如果患者的血壓不夠高，靜脈溶栓的藥物就不能進(jìn)入到患者的冠狀動(dòng)脈中，因此這時(shí)就需要注射多巴胺類(lèi)藥物，以達(dá)到提高動(dòng)脈血壓的效果，保證溶栓藥物功效的充分吸收和發(fā)揮。然而采用注射多巴胺類(lèi)藥物，可以提高患者的血壓，保障藥物的順利進(jìn)入，但有可能會(huì)造成患者梗死面積加大，從而發(fā)生心力衰竭等情況，這時(shí)在用藥治療的考量上就出現(xiàn)了治療矛盾，在這種情況下，就首先來(lái)考慮主要目的，同時(shí)根據(jù)突發(fā)的情況做全面了解和用藥動(dòng)態(tài)調(diào)整，如果因?yàn)闆](méi)有及時(shí)調(diào)整用藥，就會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，使患者病情惡化甚至危及生命。

④選擇最合理的用藥濃度、方式和速度。在臨床用藥過(guò)程中，在選擇經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)證實(shí)的藥物種類(lèi)和劑量的同時(shí)，也務(wù)必要加強(qiáng)用藥濃度、方式、速度及藥物添加間隔等因素的控制，以防止血藥濃度的不穩(wěn)定性。其實(shí)在臨床用藥的實(shí)際過(guò)程中，用藥間隔較長(zhǎng)這種情況時(shí)有發(fā)生。實(shí)際生活中，特別是預(yù)后，患者的服藥間隔都是自行決定的，經(jīng)常沒(méi)有遵醫(yī)囑或者缺乏有效用藥依據(jù)，這樣就會(huì)對(duì)臨床藥物的實(shí)際治療效果造成嚴(yán)重的影響，藥物的治療就變得沒(méi)有任何意義。

⑤堅(jiān)持個(gè)體治療原則，有針對(duì)性地進(jìn)行臨床用藥。大部分心血管類(lèi)藥物都具有個(gè)性化傾向，因此在臨床確定給藥劑量的時(shí)需要結(jié)合患者本人的具體情況、治療時(shí)機(jī)和病情變化進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。例如在臨床用藥過(guò)程中，如果使用β阻斷劑，在最開(kāi)始的時(shí)候應(yīng)給予小劑量，然后再結(jié)合患者身體的變化情況，對(duì)劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。假如患者用藥風(fēng)險(xiǎn)很低或者沒(méi)有用藥禁忌證，那么在臨床用藥過(guò)程中就能夠根據(jù)患者的病情可以選擇較高的初始劑量。而中青年患者或者心率標(biāo)準(zhǔn)的患者、不穩(wěn)定型心絞痛的患者及長(zhǎng)時(shí)間使用β阻斷劑而且劑量較大的患者都是臨床中常見(jiàn)的β阻斷劑初始高劑量的人群。如果這些患者原來(lái)服用的藥物劑量就已經(jīng)很高了，就需要結(jié)合其臨床表征對(duì)β阻斷劑進(jìn)行理性增加，不能無(wú)限制地增加劑量，同時(shí)在藥物治療過(guò)程中，必須要結(jié)合其他輔助治療的方式，有效控制病情。在對(duì)心血管疾病進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該還要考慮患者的生活方式、原始發(fā)病原因等綜合情況，選擇最合理的藥物，以保證患者得到最大效果治療。

綜上所述，在臨床治療心血管疾病的過(guò)程中，藥物治療一直發(fā)揮著非常重要的作用，不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都要重視用藥誤區(qū)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高臨床用藥的效率，讓藥物治療的水平得到進(jìn)一步提升。通過(guò)有效措施來(lái)預(yù)防臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，這樣才能更好地治療心血管疾病，促進(jìn)患者更好、更快地恢復(fù)。