浮針療法治療肩周炎療效的系統(tǒng)評價

陳 能 呂 燃 全華山 賈曉軍 周英祝 卜 晗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000

肩周炎，又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，是肩關(guān)周圍軟組織(包括肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等)慢性非特異性炎癥引起的肩關(guān)節(jié)疾病，以疼痛和活動功能障礙為主要特征[1]。因其以50歲左右多發(fā)，在此年齡段患病率約為2%～5%[2]，故又稱“五十肩”。中醫(yī)學(xué)認為，本病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，認為年老體弱,氣血不足，肝腎虧虛是肩周炎發(fā)病的內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪及勞累傷損等因素為其外因，臨床上以寒凝證較為多見，患者表現(xiàn)為夜間疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動明顯受限，故又稱為“肩凝證”“凍凝肩”等。該病雖可自愈，但病程較長，容易復(fù)發(fā)，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。肩周炎治療方法繁多，包括藥物、針灸、手法、針刀、理療、封閉等等[3]，雖有不同的治療方法療效各有差異，但大部分患者通過非手術(shù)治療即可有效緩解癥狀。浮針療法是對傳統(tǒng)針灸理論的繼承、發(fā)揚和創(chuàng)新，具有適應(yīng)癥廣、療效快、操作方便等優(yōu)點，對疼痛的治療有著較為廣泛的作用[4]。浮針療法已被廣泛應(yīng)用于治療肩周炎，許多文獻報道了其良好療效，但目前尚缺乏系統(tǒng)分析的結(jié)果或證據(jù)的總結(jié)，因此，本研究將系統(tǒng)評價浮針療法治療肩周炎的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為自建庫至2020年10月。中文檢索詞包括“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“五十肩”“凍凝肩”“浮針”；英文檢索詞包括“scapulohumeral periarthritis”“Frozen Shoulder”“Periarthritis of shoulder”“periarthritis humeroscapularis”“Adhesive Capsulitis” “Fu's Subcutaneous Needling”“Fu's Acupuncture”“FSN”“Floating needle”“Superficial needle”。檢索到的文獻使用NoteExpress(3.20)軟件進行管理。

1.2 納入標準 ①研究類型：已發(fā)表的有關(guān)單純使用浮針療法治療肩周炎的隨機對照試驗(RCT)，語種限為中、英文；②研究對象：確診為肩周炎的患者，并排除其他肩關(guān)節(jié)疾??；③干預(yù)措施：試驗組單純采用浮針療法，對照組采用傳統(tǒng)針刺、電針、溫針灸、痛點封閉等其他療法；④療效指標：有效率、痊愈率、視覺疼痛評分(VAS)、Constant評分。

1.3 排除標準 ①試驗組采用浮針療法合并其他療法；②對照組雖采用其他針具，但按照浮針療法操作方法進行治療；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法利用的文獻。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由2位研究者根據(jù)納入標準和排除標準篩選文獻，由2位研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取并交叉核對，對三組療法比較的研究首先進行數(shù)據(jù)合并或采用其中部分數(shù)據(jù)，如遇分歧則進行討論或請第三方定奪。提取數(shù)據(jù)信息包括作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、研究對象基線特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標。運用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具，對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實施、結(jié)局指標完整性、選擇性報告和其他偏倚等方面。

1.5 統(tǒng)計方法 采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?？傮w有效率比較采用相對危險度(RR)及其95% CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，并進行亞組分析；VAS評分采用均數(shù)差(MD)及其95 %CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。采用Q檢驗分析各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，并用I2衡量其異質(zhì)性大小。各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，謹慎采用隨機效應(yīng)模型進行分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。最后對研究結(jié)果進行敏感性分析，并采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚風(fēng)險評估。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評價 初次檢索共獲得相關(guān)文獻266篇，剔除重復(fù)文獻后得到116篇，由2名研究人員通過閱讀題目及摘要后篩選出33篇，最后通過仔細閱讀全文后最終納入14篇文獻，共涉及患者1159例。納入的所有研究試驗組均為單純采用浮針療法。有效結(jié)局指標方面，納入的10篇文獻[5-18]均進行有效率、痊愈率比較，6篇文獻[6-9, 11, 15]進行了VAS評分比較，2篇文獻[8, 12]進行了浮針與電針Constant評分，比較納入研究的一般特征見表1。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的風(fēng)險偏倚評估如圖2所示。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究的風(fēng)險偏倚評估圖

表1 納入研究的一般特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 有效率 納入的14篇文獻均進行了有效率比較。各亞組間有明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。首先進行總體比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.02，I2=48%)，結(jié)果顯示浮針療法總有效率優(yōu)于其他療法(RR=1.11，95% CI=[1.05，1.17])。然后進行有效率的亞組分析。①浮針療法與電針療法比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.06，I2=60%)，結(jié)果顯示浮針療法有效率與電針療法未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(RR=1.06，95% CI=[0.97，1.17])；②浮針療法與痛點封閉比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)，結(jié)果顯示浮針療法有效率優(yōu)于痛點封閉療法(RR=1.13，95% CI=[1.06，1.22])；③浮針療法與傳統(tǒng)針刺療法比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.02，I2=76%)，結(jié)果顯示浮針療法有效率與傳統(tǒng)針刺療法未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(RR=1.21，95% CI=[0.99，1.48])；④浮針療法與溫針灸療法比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.05，I2=74%)，結(jié)果顯示浮針療法有效率與溫針灸療法未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(RR=1.13，95% CI=[0.90，1.42])。如圖3所示。

圖3 有效率比較森林圖

2.2.2 痊愈率 納入的14篇文獻均進行了痊愈率比較。所有研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。首先進行總體比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.70，I2=0%)，結(jié)果顯示浮針療法總有效率優(yōu)于其他療法(RR=1.73，95% CI=[1.45，2.06])。然后進行痊愈率的亞組分析。①浮針療法與電針療法比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，結(jié)果顯示浮針療法痊愈率優(yōu)于電針療法(RR=2.11，95% CI=[1.36，3.29])；②浮針療法與痛點封閉比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，結(jié)果顯示浮針療法痊愈率優(yōu)于痛點封閉療法(RR=1.48，95% CI=[1.18，1.86])；③浮針療法與傳統(tǒng)針刺療法比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.18，I2=41%)，結(jié)果顯示浮針療法痊愈率優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法(RR=1.90，95% CI=[1.21，2.99])；④浮針療法與溫針灸療法比較，研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.37，I2=0%)，結(jié)果顯示浮針療法痊愈率優(yōu)于溫針灸療法(RR=2.61，95% CI=[1.45，4.71])。如圖4所示。

圖4 痊愈率比較森林圖

2.2.3 VAS評分 6篇文獻進行了VAS評分比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示浮針療法治療后VAS評分與其他療法未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(RR=-0.65，95% CI=[-1.38，0.07])。如圖5所示。

圖5 VAS評分比較森林圖

2.2.4 Constant評分 2篇文獻進行了Constant評分比較，研究間有明顯異質(zhì)性(P=0.03，I2=80%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示浮針療法治療后Constant評分優(yōu)于電針療法(RR=8.87，95% CI=[7.72，10.03])。如圖6所示。

圖6 Constant評分比較森林圖

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚評估 通過逐個剔除研究進行敏感性分析，所有Meta分析結(jié)果均未發(fā)生反轉(zhuǎn)，提示結(jié)果穩(wěn)定。痊愈率漏斗圖顯示所有研究的結(jié)果均位于虛線內(nèi)，提示發(fā)表偏倚風(fēng)險較低。如圖7所示。

圖7 發(fā)表偏倚評估樹狀圖

3 討論

肩周炎主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。疼痛往往是促使患者求醫(yī)的主要原因，急性期可持續(xù)2.5～9個月[19]，之后逐漸緩解，有部分患者會長期遺留不同程度的疼痛，但機制尚不十分明確[20]。活動功能障礙是影響患者日常生活的重要因素，患者初期僅表現(xiàn)為肩部束縛感，隨著漸進性加重，活動受限越發(fā)明顯，若遷延不愈，甚至還會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的粘連和周圍肌肉萎縮的現(xiàn)象。因此，消除疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動是治療的主要目的。

浮針療法是符仲華教授在傳統(tǒng)針灸學(xué)皮部理論、近治理論、以痛為腧理論、《內(nèi)經(jīng)》刺法基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論而創(chuàng)造的一種療法，其治療機制可能為通過浮針掃散消除病灶周圍激痛點(肌筋膜觸發(fā)點，MTrP)，從而治療疼痛。而且有研究[21]表明，只要采取浮針診療操作方法，即使使用其他針具代替浮針，也可取得良好療效，由此可見浮針是有著充分基礎(chǔ)理論支持的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。近年浮針被廣泛應(yīng)用于各種痛癥的治療中，對于肩周炎治療，有不少研究者報道了其良好的療效，其療效與其他多種療法相當，甚至優(yōu)于部分療法。

李海馨等[22]也進行了浮針治療肩周炎臨床療效的Meta分析研究，結(jié)果表明，浮針的總有效率優(yōu)于其他各種療法。本研究結(jié)果也顯示，浮針療法治療肩周炎的有效率與痊愈率優(yōu)于其他療法，這與既往研究結(jié)果相符。此外，本研究還進一步進行了亞組分析，結(jié)果提示有效率方面浮針療法與電針療法、溫針灸療法、傳統(tǒng)針刺療法相當，而明顯優(yōu)于痛點封閉療法，痊愈率方面浮針療法全面優(yōu)于其他療法。而在VAS評分方面，浮針療法與其他療法相當。在Constant肩關(guān)節(jié)功能評分方面，浮針療法優(yōu)于電針療法?；谏鲜鼋Y(jié)果，筆者認為浮針療法在改善疼痛方面與其他療法相當，而其能夠獲得更好的有效率及痊愈率，可能是因為在改善關(guān)節(jié)活動方面有更好的療效，但由于本研究所納入的文獻未能提供足夠證據(jù)，因此需通過更多大樣本、高質(zhì)量、遠期隨訪的RCT以進一步驗證其療效。此外，符仲華教授[23]認為浮針療法主要只能解決的是肌肉本身的問題，而肩周炎屬于肌肉前疼痛疾病，對于該類疾病浮針常常療效不佳。因此本研究結(jié)果需謹慎對待。