青年軍人白內(nèi)障行超聲乳化手術(shù)治療臨床特征分析

韓 毳，余偉群，任書瑩，徐 青

白內(nèi)障是一種眼科常見病，多發(fā)于50歲以上的中老年人，青年人較少見。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，青年軍人中白內(nèi)障也有一定的發(fā)病率，因青年白內(nèi)障其臨床特點(diǎn)與老年性白內(nèi)障不同，不僅影響正常訓(xùn)練及工作，嚴(yán)重者可致盲。我院針對青年軍人白內(nèi)障患者特點(diǎn)行超聲乳化人工晶體置入手術(shù)治療，取得較好效果。本研究回顧性總結(jié)手術(shù)體會及臨床特點(diǎn)，并對影響其視力預(yù)后的因素進(jìn)行分析，為青年軍人白內(nèi)障的治療，提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2020-12在我院眼科治療的青年軍人白內(nèi)障患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)現(xiàn)役軍人；(3)因白內(nèi)障在我院行超聲乳化聯(lián)合人工晶體置入術(shù)。排除行白內(nèi)障手術(shù)并聯(lián)合角膜、眼底等手術(shù)的患者。入院后詳細(xì)采集病史，包括全身病史、眼部外傷史、葡萄膜炎病史、近視眼手術(shù)史、玻璃體切除手術(shù)史、其他眼病史及手術(shù)史等。常規(guī)檢查視功能、外眼、裂隙燈、散瞳查眼底、眼壓、光學(xué)相干斷層成像(optic cohorrence tomography, OCT)、角膜內(nèi)皮鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者均行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)，部分患者聯(lián)合張力環(huán)置入術(shù)，或虹膜黏連分離術(shù)。超聲乳化儀為博士倫Stellaris，人工晶體選用非球面人工晶體(美國博士倫，AO)。超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體置入手術(shù)方式：行3.0 mm的透明角膜切口，做1.5 mm的輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離及水分層，超聲乳化白內(nèi)障吸除；清除殘留皮質(zhì)；囊袋內(nèi)置入折疊式人工晶體，吸除粘彈劑，水化封閉切口。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎對癥治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪至術(shù)后3個月，以術(shù)后3個月的最佳矯正視力(BCUA)為標(biāo)準(zhǔn)，判斷治療效果。將視力分為<0.1,0.1～<0.3,0.3～<1.0,≥1.0四檔。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 入選行超聲乳化聯(lián)合人工晶體置入術(shù)的青年軍人共31例(36眼)，均為男性，年齡18～48歲，平均(27.35±9.33)歲。

2.2 眼部及全身病史 白內(nèi)障相關(guān)的眼部及全身病史見表1，其中眼外傷史、玻璃體切除手術(shù)史、近視眼手術(shù)史、葡萄膜炎病史排在前四位。有4眼(11.11%)均無以下病史。

表1 行超聲乳化聯(lián)合人工晶體置入術(shù)的青年軍人36眼眼部及全身病史統(tǒng)計(jì) (n；%)

2.3 眼外傷史 有13眼存在眼外傷病史，根據(jù)受傷類型分為：眼球穿通傷1眼(7.69%)，鈍挫傷12眼(92.31%)。根據(jù)致傷原因分為：訓(xùn)練傷7眼(53.85%，受傷方式包括拳擊傷、撞傷、彈力帶打傷、彈頭彈傷)，車禍傷2眼(15.38%)，運(yùn)動受傷2眼(15.38%)，生活中意外受傷2眼(15.38%)。

2.4 白內(nèi)障的類型 根據(jù)病因分型：外傷性白內(nèi)障10眼，并發(fā)性白內(nèi)障15眼(并發(fā)因素包括玻切術(shù)后并發(fā)7眼，葡萄膜炎并發(fā)5眼，視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)2眼，青光眼并發(fā)1眼)，藥物性白內(nèi)障2眼，代謝性白內(nèi)障1眼，無明顯原因的白內(nèi)障8眼。有3眼同時有眼外傷病史和玻璃體切除手術(shù)史，根據(jù)主要病因，將其歸為并發(fā)性白內(nèi)障。

2.5 術(shù)前術(shù)后視力情況 術(shù)前BCVA最低為光感，最高為0.8。其中15眼(41.67%)<0.1,0.1～<0.3為8眼(22.22%),0.3～<1.0為13眼(36.11%)。術(shù)后3個月BCVA除3眼與術(shù)前相同外，其余33眼(91.67%)均有提高。術(shù)后BCVA最低為指數(shù)，最高為1.0。其中<0.1為5眼(13.89%),0.1～<0.3為3眼(8.33%),0.3～<1.0為17眼(47.22%)，≥1.0為11眼(30.56%)。其中BCVA≤0.6為16眼(44.44%)。

表2 31例(36眼)青年軍人白內(nèi)障手術(shù)前后視力對比 (n；%)

2.6 手術(shù)并發(fā)癥情況 術(shù)中后囊破裂1眼，為外傷性白內(nèi)障；術(shù)后人工晶體偏位2眼，均為外傷性白內(nèi)障患者。術(shù)后3個月復(fù)查，1眼行人工晶體睫狀溝懸吊固定術(shù)，1眼人工晶體偏位程度較輕，予觀察；1眼術(shù)后發(fā)生后囊混濁，為玻璃體腔硅油填充患者，行后囊YAG激光治療后好轉(zhuǎn)。

2.7 影響因素 將術(shù)后BCVA分為四檔，作為因變量，將是否有眼外傷史、玻璃體切除手術(shù)史、近視手術(shù)史、葡萄膜炎病史4個因素作為自變量納入有序多分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，眼外傷病史、玻璃體切除手術(shù)史與視力預(yù)后相關(guān)(P<0.05，表3)，葡萄膜炎病史與視力預(yù)后有相關(guān)趨勢(P=0.072)，近視手術(shù)史與視力預(yù)后不相關(guān)(P=0.645)。眼外傷史(OR=0.149)、玻璃體切除手術(shù)史(OR=0.059)、葡萄膜炎病史(OR=0.145)都是視力預(yù)后的危險因素。

表3 青年軍人白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后視力預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討 論

白內(nèi)障是眼科的常見病，目前仍是我國主要的致盲眼病之一[1]。白內(nèi)障好發(fā)于老年人，青年人群白內(nèi)障的患病率較低。目前對青年性白內(nèi)障的研究較少，對青年軍人這一特殊群體進(jìn)行的研究更是鮮有報道。本研究總結(jié)在我院行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)治療的青年軍人白內(nèi)障患者，發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)，并提出防治意見及措施。

3.1 主要特點(diǎn)

3.1.1 合并因素多 本研究通過對眼部及全身病史的分析發(fā)現(xiàn)，青年軍人白內(nèi)障常合并眼部因素，排在前四位的是眼外傷史、玻璃體切除手術(shù)史、近視眼手術(shù)史及葡萄膜炎病史。與常見的老年性白內(nèi)障明顯不同[2]。眼部合并因素較多，增加了手術(shù)難度。眼外傷、玻璃體切除手術(shù)及葡萄膜炎常合并懸韌帶松弛或斷裂，術(shù)中后囊破裂、術(shù)后人工晶體偏位等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-5]。葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障，常合并小瞳孔、瞳孔黏連、瞳孔膜等復(fù)雜因素，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多[5]。因此，青年軍人白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)充分重視，術(shù)前了解病史、合并因素等，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險，制定詳細(xì)的手術(shù)方案及應(yīng)對措施，以期達(dá)到良好的手術(shù)效果。

3.1.2 視力預(yù)后稍低 青年軍人由于自身職業(yè)特點(diǎn)，對視力要求較高[6]。根據(jù)《2020年征兵應(yīng)征公民體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，任何一眼矯正視力低于4.8為不合格。在本研究中發(fā)現(xiàn)，44.44%的患眼矯正視力低于4.8(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.6)，會影響正常的訓(xùn)練和工作。因此我們進(jìn)一步對影響視力預(yù)后的因素進(jìn)行分析，結(jié)果提示，有眼外傷病史、玻璃體切除手術(shù)史者視力預(yù)后不佳，有葡萄膜炎病史者，視力預(yù)后也稍低，而近視手術(shù)史對視力預(yù)后無影響。因此，盡量降低眼外傷及玻璃體切除術(shù)的發(fā)生率，可能提高整體的視力預(yù)后。

3.2 防治意見及措施

3.2.1 預(yù)防為主，減少眼外傷發(fā)生率 青年軍人是眼外傷的高發(fā)人群。1994年吳海洋等[7]對3281名全訓(xùn)武警戰(zhàn)士進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，眼外傷發(fā)生率為1.13%，高于普通人群眼外傷的比例。本研究結(jié)果顯示53.85%的眼外傷發(fā)生于訓(xùn)練時，與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果為51.55%基本一致。因此，在軍事訓(xùn)練等活動中應(yīng)盡量降低訓(xùn)練傷的發(fā)病率，我們認(rèn)為在日常訓(xùn)練中，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)以預(yù)防為主，在日常加強(qiáng)眼外傷的宣傳和教育，提高風(fēng)險意識；(2)制定詳細(xì)的危險操作規(guī)程及防護(hù)措施，盡量降低疲勞損傷的發(fā)生率[9],并制定眼外傷后的應(yīng)對預(yù)案，盡量減少眼外傷的受累范圍，最大程度保護(hù)視功能；(3)加強(qiáng)管理，嚴(yán)防酒后駕車等違規(guī)行為也可以降低車禍導(dǎo)致的眼外傷的發(fā)生率。

3.2.2 減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率 本研究中另一個影響視力預(yù)后的因素為玻璃體切除手術(shù)史，其中大部分是因孔源性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行玻璃體切除術(shù)?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是青年人的一個高發(fā)眼病，在青年軍人中發(fā)病率也較高。為了降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率，應(yīng)注意兩點(diǎn)：(1)入伍體檢時注意篩查有高度近視病史的人員。隨著屈光矯正方式的發(fā)展，角膜塑形鏡、角膜屈光手術(shù)、有晶體眼人工晶體(ICL)置入術(shù)等都可以矯正屈光不正。有些應(yīng)征人員可能會隱瞞近視病史，在體檢時應(yīng)強(qiáng)調(diào)裂隙燈檢查的作用，通過仔細(xì)檢查有無角膜切口的痕跡，有無虹膜激光孔，晶體前是否有人工晶體的反光等，可以檢查出大部分的角膜屈光手術(shù)及ICL術(shù)后者。對于角膜塑形鏡，則需通過角膜地形圖等才能診斷，在一些特殊兵種，如飛行員、空降兵等，應(yīng)該進(jìn)一步做角膜地形圖以明確是否佩戴角膜塑形鏡[10]。有研究報道，使用直接檢眼鏡徹照檢查技術(shù)可以快速篩查出角膜塑形鏡、ICL置入術(shù)后的人員[11,12]，但這種方法對檢查者要求較高，需要進(jìn)行專門的培訓(xùn)。(2)加強(qiáng)視網(wǎng)膜脫離的預(yù)防宣教。軍人日常訓(xùn)練、運(yùn)動等活動，可能增加視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，若既往有近視尤其是高度近視病史，日常訓(xùn)練應(yīng)盡量避免眼部外傷，受外傷后，即使不嚴(yán)重，也應(yīng)眼科就診，詳查眼底。若有視力下降、眼前閃光感、視物遮擋等癥狀，應(yīng)該及時就診。

3.2.3 防治葡萄膜炎 本研究提示，合并葡萄膜炎也是一個影響視力預(yù)后的可能因素。葡萄膜炎好發(fā)于青年，男性多于女性[13],軍人多為青年男性，葡萄膜炎的發(fā)病率也較高。葡萄膜炎可能存在瞳孔黏連、瞳孔不易散大等問題[5,14,15]，增加手術(shù)操作難度，且有的葡萄膜炎存在視神經(jīng)萎縮、黃斑水腫、繼發(fā)性青光眼等合并問題，影響術(shù)后視力。但本研究中僅5眼患葡萄膜炎，需要更多的數(shù)據(jù)支撐。

總之，青年軍人白內(nèi)障與年齡相關(guān)性白內(nèi)障及非軍人青年白內(nèi)障患者的臨床特點(diǎn)不同，有自身的特點(diǎn)，對其原因構(gòu)成、臨床特點(diǎn)、視力預(yù)后進(jìn)行研究，可以提出相應(yīng)的預(yù)防及治療策略，幫助患者獲得更好的視力預(yù)后。