慢性阻塞性肺疾病患者肺功能對單孔胸腔鏡肺手術(shù)安全性的影響

高可飛, 許洪磊,張 永

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以慢性進展性的氣流流通受阻為主要特征的一類疾病，由于疾病呈進展性加重，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。COPD被認為是死亡率較高的疾病之一[1-3]。《2015年全球疾病負擔研究》數(shù)據(jù)表明全球范圍內(nèi)的COPD患者數(shù)量為1.74億例[4]，有3200萬患者最終死于該疾病[3]。肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫等嚴重肺部疾病容易合并COPD，這可能是由于它們具有相同的誘發(fā)因素如慢性氣道感染、嚴重的空氣污染等。手術(shù)治療是肺部占位性疾病的首選治療方法，尤其是肺癌。而由于COPD導(dǎo)致肺功能的進行性降低，患者常常無法耐受麻醉及手術(shù)[5]，喪失了手術(shù)最佳時機，最后導(dǎo)致預(yù)后不良。隨著外科胸腔鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進步，單孔胸腔鏡技術(shù)以其切口較小、手術(shù)視野良好、安全性能較高、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[6, 7]在臨床被不斷推廣，目前主要用于治療肺結(jié)核、膿胸、肺大皰、肺癌等疾病，但單孔胸腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)難度較大[8]。因此，對于其在合并COPD的肺部手術(shù)應(yīng)用上的安全性仍然缺乏大樣本的研究。本研究旨在探討COPD患者肺功能對單孔胸腔鏡肺部手術(shù)安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過上海市肺科醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集2020年1—9月胸外科肺部占位并COPD患者的臨床資料，包括一般資料(患者年齡、性別、吸煙史)，術(shù)前指標[COPD分級、動脈血氣分析(PO2、PCO2)、肺功能(FEV1、FEV1/FVC、FEV1/預(yù)計值)]，術(shù)中信息[麻醉時間(AT)、手術(shù)時間(OT)、術(shù)中失血量(IBL)、手術(shù)部位、手術(shù)切除范圍]及術(shù)后情況[術(shù)后并發(fā)癥(PC)及類型、術(shù)后住院天數(shù)(POD)、組織病理類型]等指標。

入選標準：(1)COPD的診斷按照2019年COPD診斷指南標準進行，按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀(GOLD)分級標準進行肺功能分級；(2)胸部影像學[胸部CT或PETCT(正電子發(fā)射計算機斷層掃描)]檢查結(jié)果確定肺部占位，且經(jīng)過評估需要手術(shù)治療者；(3)術(shù)前一般情況可，術(shù)前經(jīng)過評估能夠耐受麻醉、胸腔鏡手術(shù)；(4)臨床資料完整。

排除標準：(1)手術(shù)前后檢查提示轉(zhuǎn)移性腫瘤或其他系統(tǒng)來源的病變(如縱隔腫瘤、淋巴瘤)；(2)精神狀態(tài)異常無法配合相應(yīng)治療者；(3)合并冠心病、心功能不全、凝血功能障礙、肝硬化等疾病。

分組：根據(jù)COPD分級標準中的GOLD分級，將1030例患者分為輕度組與中重度組。輕度組534例，中重度組496例。

1.2 研究方法

1.2.1 圍術(shù)期氣道管理 術(shù)前戒煙2周，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況建議盡早下床活動，鼓勵多進行爬樓梯、吹氣球等肺功能康復(fù)訓(xùn)練，不僅防止術(shù)后血栓形成和墜積性肺炎，而且有利于肺部復(fù)張。術(shù)后常規(guī)吸氧、應(yīng)用支氣管擴張藥、給予霧化輔助排痰，鼓勵患者主動咳嗽、咳痰，家屬輔助拍背祛痰。痰液較多，不易咳出時，則盡早進行吸痰處理，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。術(shù)后疼痛難以忍受患者給予適當鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)過程依照胸外科單孔胸腔鏡手術(shù)常規(guī)操作，于第四/五肋間腋(中)后線做單一切口，長4～5 cm，探查胸腔及病灶部位，完整切除病灶后，送檢冷凍病理。如為惡性病變，則按照中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2019 版)要求進行切除和淋巴結(jié)活檢、清掃。充分止血后放置胸腔引流管進行胸腔引流，清點手術(shù)器械準確無誤后逐層縫合關(guān)閉胸腔。并于記錄單上詳細記錄麻醉及手術(shù)時間、手術(shù)出血量。

1.2.3 術(shù)后出院標準 胸腔引流管拔除后，復(fù)查血常規(guī)、生化及胸部X線片正常者。

1.2.4 觀察指標 (1)肺功能：術(shù)前2 d內(nèi)常規(guī)行肺功能檢查，若有異常數(shù)據(jù)則重新檢測1次。本次研究選取了FEV1、FEV1/預(yù)計值、FEV1/FVC。(2)血氣分析：圍術(shù)期內(nèi)于本院行動脈血氣分析，若有異常數(shù)據(jù)則重新檢測1次。本次主要選取了PO2、PCO2納入研究。(3)病理檢查: 除術(shù)中常規(guī)的冷凍病理檢查外，本研究患者還進行了病理檢查和免疫組織化學檢查，且病理檢查結(jié)果以術(shù)后病理檢查結(jié)合免疫組化結(jié)果為準。肺癌的病理分期按照TNM分期系統(tǒng)進行[9]。(4)其他指標：收集麻醉單上記錄的麻醉時間、手術(shù)時間、出血量，病例中記錄的術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出現(xiàn)的肺部感染、咳痰困難、胸腔引流管持續(xù)漏氣、肺出血、低氧血癥、血栓栓塞性疾病、切口感染、心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥等)、術(shù)后住院時間、手術(shù)切除范圍及手術(shù)部位。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共獲得1030例符合條件的患者，分析比較了兩組患者在吸煙史、組織病理類型、手術(shù)范圍、部位及肺癌的臨床分期等指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義,但兩組的性別、年齡比較有統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者一般資料比較

2.2 兩組應(yīng)用單孔胸腔鏡行肺部手術(shù)的圍術(shù)期相關(guān)指標比較 IBL、AT、OT、POD等指標之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者慢性阻塞性肺疾病術(shù)中相關(guān)指標的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 將術(shù)后并發(fā)癥分為肺部并發(fā)癥(PPCs)與非肺部并發(fā)癥(NPPCs)。輕度組肺部并發(fā)癥發(fā)生216例(40.45%)，非肺部并發(fā)癥發(fā)生2例(0.37%)；中重度組肺部并發(fā)癥發(fā)生216例(43.55%)，非肺部并發(fā)癥發(fā)生1例(0.20%)；兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(表3)。PPCs主要包括胸腔引流管持續(xù)漏氣、肺部感染、肺栓塞、術(shù)后咳嗽、咳痰無力需器械輔助排痰(>3次)、肺出血、低氧血癥、哮喘。NPPCs為腦血管疾病和心律失常，所占比例較少(<1%)。所有患者出現(xiàn)并發(fā)癥后均予以積極對癥處理與治療，情況穩(wěn)定后符合前述出院標準予以辦理出院，未出現(xiàn)死亡病例。中重度組與輕度組術(shù)后并發(fā)癥類型差異未達到統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者慢性阻塞性肺疾病術(shù)后肺部并發(fā)癥類型的比較 (n;%)

2.4 典型病例 COPD極重度患者1例。男性，57歲，肺功能指標FEV1、FEV1/預(yù)計值及FEV1/FVC低至0.6L，23.4%、27.4%，術(shù)前動脈血氣分析CO2分壓高達48.1 mmHg，術(shù)中出血量20 ml，麻醉時間、手術(shù)時間分別為85 min及1 h，術(shù)后并未發(fā)生明顯并發(fā)癥。對其各項手術(shù)相關(guān)指標進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其術(shù)、術(shù)后相關(guān)指標均在正常范圍內(nèi)，且并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，安全出院。

3 討 論

單孔電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)自30多年前在胸外科開展以來，經(jīng)過不斷發(fā)展和進步，現(xiàn)已廣泛用于診斷和治療肺部疾病，近年來更成為胸外科微創(chuàng)技術(shù)的熱點。單孔VATS與三孔胸腔鏡技術(shù)不同的是，其操作時去除了三孔 VATS中的觀察孔和副操作孔，僅保留了單一切口，切口長度為2～5 cm，并植入保護套保護切口[10]。這種方法最初是由Rocco提出，后來Gonzalez-Rivas將該技術(shù)第一次用于肺葉切除術(shù)[11, 12]。曹慶東等[13]認為，單孔胸腔鏡目前僅適用于一些簡單胸部疾病的診斷和治療[13]，如胸膜活檢和肺癌楔形切除。然而，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，在肺癌、肺大皰、結(jié)核性膿胸、矽肺等疾病的治療上也已有報道[14-18]，但應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)行肺部手術(shù)安全性、可行性仍缺乏大樣本的研究支持。

本研究通過分析了輕度與中重度COPD患者應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)治療肺占位的年齡、性別、吸煙史及術(shù)中合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)等指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別存在顯著差異。隨著COPD程度的逐漸增加，男性所占比例增加，這可能是由于男性患者吸煙率較女性明顯增多[19]。年齡也是COPD的一項危險因素，且隨著年齡的增加COPD患病率明顯上升[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組利用單孔胸腔鏡進行肺部手術(shù)的并發(fā)癥主要為PPCs且所占比例并無明顯統(tǒng)計學差異。術(shù)后PPCs所占比例較高與Yang 等[20]報道的結(jié)果一致，這可能是由于COPD是肺部手術(shù)的一項獨立危險因素，而合并COPD進行肺部手術(shù)會加重原有肺功能的損傷[21]。雖然肺部并發(fā)癥所占比例較多，但是大部分肺部并發(fā)癥較輕微，經(jīng)過治療很快痊愈。與之相對的，非肺部并發(fā)癥發(fā)生率極低，但大部分癥狀重，預(yù)后差，嚴重影響單孔胸腔鏡手術(shù)安全性。心腦血管意外是非肺部并發(fā)癥中較為常見的，而最嚴重的為腦梗死。研究表明，肺葉切除術(shù)后由于肺靜脈殘端的血栓通過血液循環(huán)經(jīng)過心臟流經(jīng)顱內(nèi)動脈導(dǎo)致栓塞，而大部分栓子來源于左肺靜脈[22-25]，這可能是由于左肺靜脈殘端較右肺靜脈長，更容易導(dǎo)致血液形成湍流、淤血而形成新發(fā)血栓[23, 26]。本研究中的2例腦梗死分別位于COPD中重度和輕度組，行右肺上下葉切除，與報道一致[26]，可能原因是肺靜脈殘端不平整導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的受損，從而引起血栓的形成[26]。本研究患者經(jīng)過緊急溶栓處理，恢復(fù)好，安全出院。雖然NPPCs中還有1例心血管并發(fā)癥，但為頻發(fā)室性早搏，經(jīng)過對癥治療，已痊愈?？傊瑧?yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)進行肺部手術(shù)術(shù)后臨床醫(yī)師不僅要重視肺部并發(fā)癥發(fā)生，非肺部并發(fā)癥也不可忽視，防止術(shù)后意外的發(fā)生，這對手術(shù)的安全性意義重大。

此前，重度COPD一直被認為是腔鏡手術(shù)的禁忌證[21, 27]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展及不斷創(chuàng)新，合并重度COPD的胸腔鏡手術(shù)上的研究目前已有報道[28, 29]。本研究中重度COPD患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標均在正常范圍內(nèi)，且均安全出院，未出現(xiàn)呼吸衰竭及死亡。這可能是由于單孔胸腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢、細致全面的術(shù)前檢查、評估，以及應(yīng)用先進的手術(shù)器械、止血材料、胸腔引流管的合理引流。本研究患者中雖然有1例極重度COPD患者，肺功能極差，手術(shù)風險極高，但是該患者行單孔胸腔鏡手術(shù)并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，除了以上原因外，還由于患者年齡較小、既往無吸煙史、COPD處于緩解期，慢性病控制佳，且手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)，出血量少、對身體創(chuàng)傷較小，手術(shù)、麻醉時間較短。

本研究結(jié)果說明，中重度COPD患者較輕度COPD患者應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)行肺部手術(shù)治療的術(shù)中、術(shù)后指標并未有明顯的增加，均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)呼吸衰竭和死亡患者，是一種安全可行的治療方法。而重度COPD患者行單孔手術(shù)前建議通過詳細術(shù)前檢查，并結(jié)合體質(zhì)、年齡、吸煙史等個體化因素，進行全面細致的分析、評估方可進行。雖然本研究中患者均嚴格按照以上圍手術(shù)期氣道管理要求進行肺部康復(fù)訓(xùn)練，但是PPCs發(fā)生率仍占有較大比例，期望以后的研究能夠在進一步減少PPCs上有所突破，這將對提高胸腔鏡手術(shù)的安全性和改善患者預(yù)后質(zhì)量具有明顯的意義。

本研究是單一機構(gòu)的回顧性病例研究，雖然COPD各組患者數(shù)量分配不均，院外進行跟蹤隨訪周期短。但總體樣本量大，結(jié)果可信度高。未來將增加更加全面的前瞻性的研究來進一步驗證本次實驗結(jié)果。

總之，中重度COPD組較輕度組應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)進行肺部手術(shù)術(shù)中出血量、麻醉時間、手術(shù)時間及并發(fā)癥并未明顯增加。因此，中重度COPD患者應(yīng)用單孔胸腔鏡行肺部手術(shù)是安全、可行的。