基于病例的教學模式在影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用價值

張東升，齊菲，嚴雪嬌通信作者)

(陜西省人民醫(yī)院MRI室，陜西 西安 710068)

0 引言

醫(yī)學影像學是一門實踐性較強的綜合學科，為疾病的診斷和治療提供科學和直觀的依據(jù)。隨著社會和科學技術的飛速發(fā)展，如今的醫(yī)學影像學已不再是簡單的“輔助檢查”，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷中不可或缺的診斷方法[1]。近年來，國家大力開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，已成為每位醫(yī)學生進入工作崗位前的“必修課”。如何有效的提高專業(yè)住院醫(yī)師的臨床實踐能力，是影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心問題。長期以來，影像教學采用傳統(tǒng)教學的方法，以教師為主導，學生的主觀能動性難以得到提升。近年來醫(yī)學教育理念出現(xiàn)了明顯的轉變，從傳授知識轉換為培養(yǎng)學生自主學習能力及創(chuàng)新思維，即授之于魚不如授之于漁?；诓±慕虒W(case-based teaching，CBT)模式是一種以案例為主導的教學方式，通過對病例的分析、討論和教師的引導講解，將理論與實踐知識緊密結合[2-4]，是提升住院醫(yī)師學習主觀能動性以及提高專業(yè)技能的有效方法。本研究結合醫(yī)學影像存儲與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)將CBT模 式 應用于影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培生及專業(yè)學位碩士研究生的實踐教學中，分析CBT模式在教學中的應用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年9月在影像科室輪轉的影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培生以及專業(yè)學位碩士研究生40人，隨機分成試驗組和對照組各20人，試驗組采用CBT模式，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。

1.2 方法

試驗組每位培訓醫(yī)師按照順序每天選取2例病例進行匯報，1人/次，每月1-2次，每次匯報約40min。每次由1名培訓醫(yī)師首先介紹臨床病史及實驗室資料，后采用PACS工作站，展示病例圖像，對病例進行分析、鑒別并做出診斷，最后由副高以上專家提問、評價并歸納總結。匯報前培訓醫(yī)師需自行確定病例，詳細詢問病史、查閱相關資料、最新文獻進展，要求匯報時思路清晰。

對照組采用傳統(tǒng)教學模式，由副高級以上醫(yī)師結合教材，以PPT等多媒體文件定期進行授課，1-2次/月，講解日常所見病例知識點。

1.3 教學效果評價

培訓醫(yī)師考核以百分制，由實踐考核(占60%)和理論考核(占40%)組成。實踐考核為病例分析，分別從頭頸、心胸、腹盆及骨肌系統(tǒng)隨機選取一個病例，共四個。各病例均給出臨床資料及實驗室檢查，培訓醫(yī)師通過閱片描述影像學征象，做出診斷，并進行鑒別診斷。選取3名副高以上專家為監(jiān)考人員，回答完畢后可隨機提問一道問題。理論考試題型為選擇題，計算機閱讀答題卡評分。試驗組和對照組均按照教學大綱要求進行教學，教學內容與課時數(shù)相同，考核時間和考核方式相同。

實踐考核結束后3名監(jiān)考人員對培訓醫(yī)師臨床思維能力進行打分，臨床思維能力通過疾病征象描述、診斷思路、掌握程度、鑒別診斷打分，取平均成績，成績設定為1～5分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 考核結果

以百分制記錄實踐考核和理論考核成績，實踐性考核病例分析結果：試驗組培訓醫(yī)師成績(86.47±2.39)分明顯優(yōu)于對照組(79.12±3.85)分；理論考核成績試驗組(79.46±3.57)分高于對照組(75.45±3.58)分，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 試驗組和對照組考核成績比較(±s，分)

表1 試驗組和對照組考核成績比較(±s，分)

組別 例數(shù) 實踐考核成績 理論考核成績試驗組 20 86.47±2.39 79.46±3.57對照組 20 79.12±3.85 75.45±3.58 T值 - 7.250 3.544 P值 - ＜0.001 0.001

2.2 臨床思維能力結果

試驗組在診斷思路、掌握程度以及鑒別診斷方面得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，征象描述方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組臨床思維能力比較(±s，分)

表2 試驗組和對照組臨床思維能力比較(±s，分)

試驗組 對照組 T值 P值征象描述 4.06±0.11 4.03±0.85 0.965 0.34診斷思路 4.20±0.20 3.83±0.35 4.114 ＜0.001掌握程度 4.03±0.18 3.87±0.22 2.49 0.02鑒別診斷 4.12±0.20 3.80±0.19 5.01 ＜0.001

3 討論

影像醫(yī)學是一門多學科知識交叉、融合的學科，既涵蓋了內、外、婦、兒等多學科領域知識，同時對解剖、病理生理、診斷等基礎知識也有較高的要求[5]。由于成像方式、原理的不同，影像醫(yī)學還可以細分為X線、CT、MRI、超聲診斷以及核醫(yī)學等不同的方向。對于步入臨床的住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師更是要求將理論知識與臨床實踐相結合。所以想要學好、掌握這門課程并非一件容易的事情。

傳統(tǒng)教學模式是以教為主，大部分規(guī)培醫(yī)師在學習過程中往往缺乏興趣，學習積極性不高，對知識的掌握程度相對不理想[6]。CBT模式是以病例為基礎，以學生為主導的教學方式。通過具有代表性的影像病例，全面分析每一項影像學征象并進行邏輯分析梳理診斷思路，提出合理的鑒別診斷，結合征象逐一排除，加強對相關疾病的認識學習。低年資醫(yī)師選取病例后，從收集患者臨床病史及實驗室資料到分析病例影像學征象，最終得到診斷結論。這是一個從臨床到影像，循序漸進并且系統(tǒng)的學習過程，能夠讓低年資醫(yī)師徹底了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，養(yǎng)成結合臨床及實驗室檢查做出影像診斷的好習慣，而不僅僅成為只會看影像圖像的單純“觀片匠”。CBT模式將理論知識融入到具體的病例中，培養(yǎng)了低年資醫(yī)師獨立思考、解決問題的能力，提高了主觀能動性[5]。此外，在病例匯報過程中，高年資醫(yī)師通過匯報者的分析思路，能夠及時發(fā)現(xiàn)低年資醫(yī)師的思維誤區(qū)并進行指導，同時可以即時對匯報者及其他醫(yī)師的提問進行反饋，加強師生交流互動，比抽象的說教更高效。有文獻指出，通過CBT的實踐教學，能夠顯著提升學生臨床思維能力和專業(yè)應用技巧[7,8]。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)試驗組醫(yī)師的臨床思維能力得分明顯高于對照組，尤其在診斷思路及鑒別診斷方面。這可能源于CBT模式需要低年資醫(yī)師在匯報病理過程中不斷梳理診斷思路，反復觀察影像學資料，分析及鑒別影像學征象，通過抓住病變細節(jié)區(qū)別“同病異影”“同影異病”帶來的困惑，最終對該疾病的影像學表現(xiàn)有了更加深刻的認識?？傊?，通過比較傳統(tǒng)教學模式和CBT模式發(fā)現(xiàn)，CBT模式在知識應用掌握以及臨床思維培養(yǎng)方面都具有較為顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，CBT模式在醫(yī)學影像專業(yè)的教學實踐中有明顯的優(yōu)勢，教學效果得到了很大的提高，不僅培訓了醫(yī)師獨立思考、解決問題的能力，而且能夠明顯提升臨床思維能力，對未來醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展具有重要作用。