多媒體教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

李松軍，趙俊延，符燕鳴，黃志明

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東 珠海 519100)

0 引言

案例中心教學(xué)法(Case base learning，CBL)[1]在醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐環(huán)節(jié)能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，對(duì)培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前在臨床教學(xué)中廣泛推廣，但也存在這一些問題：?jiǎn)渭兊慕炭茣皡⒖紩橄蠡?，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性；而網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展雖讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)有了更為廣泛學(xué)習(xí)手段，但網(wǎng)絡(luò)信息質(zhì)量的參差不齊容易讓學(xué)生不能把握正確的信息，甚至是誤導(dǎo)學(xué)生。據(jù)此，我們選擇臨床醫(yī)學(xué)本科輪轉(zhuǎn)骨科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，結(jié)合骨科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，將骨科疾病影像學(xué)資料及新技術(shù)、新器械多媒體化、形象化，通過我院先進(jìn)的信息化醫(yī)院平臺(tái)將網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、多媒體技術(shù)和CBL教學(xué)法模式進(jìn)行科學(xué)有效整合，探討多媒體技術(shù)聯(lián)合CBL模式在骨科臨床實(shí)習(xí)帶教中的聯(lián)合應(yīng)用效果。

1 實(shí)施方案與方法

1.1 時(shí)間及地點(diǎn)

于2018年1月至2019年12月，遵義醫(yī)科 大 學(xué) 第5附屬(珠海)醫(yī)院。

1.2 對(duì)象

選擇2018至2019年在遵義醫(yī)科大學(xué)第5附屬(珠海)醫(yī)院骨一科進(jìn)行學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生。其中2018年進(jìn)行CBL模式教學(xué)組(n=46)，2019年進(jìn)行多媒體教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式組，簡(jiǎn)稱聯(lián)合教學(xué)模式組(n=48)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)在骨科一病區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)4周；②保證參加所有授課及培訓(xùn)；③愿意參加此次研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

下列所有標(biāo)準(zhǔn)滿足任意一項(xiàng)需排除出此研究：①因各種原因未能參與持續(xù)的學(xué)習(xí)過程；②因各種原因缺課，不能參加學(xué)習(xí)。

1.5 方法

1.5.1 單純CBL教學(xué)模式

根據(jù)醫(yī)院臨床專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，本組學(xué)生采用單純CBL教學(xué)方法。教師進(jìn)行如下工作：①帶教老師在授課前，需充分了解教學(xué)大綱要求，明確教授內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，選擇合適的病例，要求學(xué)生提前對(duì)指定病種理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。同時(shí)培訓(xùn)CBL過程中教師引導(dǎo)學(xué)生、鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的技巧，怎樣引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，交流和學(xué)習(xí)CBL教學(xué)方法經(jīng)驗(yàn)。②學(xué)生根據(jù)帶教老師要求，運(yùn)用案例討論用到的基本知識(shí)與方法，利用課外時(shí)間針對(duì)典型病例查閱文獻(xiàn)資料，基本技能操作，取得患者信任，由帶教老師陪同并床旁指導(dǎo)，進(jìn)行臨床技能基本操作。③組織學(xué)生分析具體病例并討論。討論最后由1名學(xué)生進(jìn)行病例總結(jié)。在討論過程中遇到問題時(shí)，由教師提供建議或幫助，然后繼續(xù)進(jìn)行下一部分的討論。每輪病例結(jié)束后教師對(duì)該病例的討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)然后完成病例分析。

1.5.2 聯(lián)合教學(xué)模式

觀察組學(xué)生采用多媒體技術(shù)加CBL教學(xué)法的聯(lián)合教學(xué)方法：(1)科室日常準(zhǔn)備：

①典型病例制作：每批學(xué)生來骨科實(shí)習(xí)期間，并不一定能恰好遇到教學(xué)大綱要求的重點(diǎn)病種，因此我們科室針對(duì)性的制作了典型病例。根據(jù)教學(xué)大綱要求，科室實(shí)習(xí)帶教秘書根據(jù)教學(xué)要求，選擇出重點(diǎn)病種，科室根據(jù)重點(diǎn)病種內(nèi)容，收集積累典型病例。例如股骨頸骨折，將股骨頸骨折病人入院時(shí)的體征拍照，影像檢查，以及入院后完善的相關(guān)檢查如CT及必要時(shí)的MRI等檢查，體格檢查，不同年齡段所選擇的手術(shù)器械(一般而言青壯年使用空心釘內(nèi)固定，高齡老人使用髖關(guān)節(jié)假體等等)，以及手術(shù)操作等病種各種內(nèi)容以視頻或者照片方式保留，同時(shí)上課時(shí)手術(shù)所用器械實(shí)物給予同學(xué)觀察幫助加深記憶。典型病例的收集要求：為教學(xué)大綱要求重點(diǎn)病種，病人不同臨床特點(diǎn)、不同影像表現(xiàn)、不同手術(shù)方式、出現(xiàn)并發(fā)癥等均要求收集。

②移動(dòng)查房車使用：科室配備移動(dòng)查房車4部(每治療組一部，保證不論學(xué)生分配到哪個(gè)治療組，均可使用)。每部移動(dòng)查房車內(nèi)均配置了收集的典型病例，并且查房車內(nèi)有同步的醫(yī)師工作站、影像內(nèi)容，在日常查房過程中學(xué)生就可以隨時(shí)對(duì)病種的診治進(jìn)行學(xué)習(xí)。

③日常PPT交班：每日的實(shí)習(xí)醫(yī)生交班，交班內(nèi)容均是進(jìn)行PPT制作(包括新收病人、危重病人、手術(shù)病人、搶救病人的入院情況，診治經(jīng)過，影像資料等)，進(jìn)行PPT交班。

(2)教師準(zhǔn)備：

①帶教老師在授課前，需充分了解教學(xué)大綱要求，明確教授內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，選擇合適的病例，要求學(xué)生提前對(duì)指定病種理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年8月，全國(guó)共有6 699家基金會(huì)，體育基金會(huì)71家，占基金會(huì)總數(shù)的1.1%。其中，廣東19家，北京10家，浙江6家，江蘇4家，山東、上海、河南、湖南各3家，吉林、海南、河北、福建、四川、天津各2家，江西、遼寧、內(nèi)蒙古、廣西、貴州、黑龍江、湖北、安徽各1家。由此看出，我國(guó)體育基金會(huì)主要分布在東南沿海地區(qū)，地域分布極其不均衡。

②培訓(xùn)CBL過程中教師引導(dǎo)學(xué)生、鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的技巧，怎樣引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，交流和學(xué)習(xí)CBL教學(xué)方法經(jīng)驗(yàn)。

③根據(jù)具體病例的情況，準(zhǔn)備相關(guān)的教學(xué)器材如：解剖模型、3D影像圖譜(PPT呈現(xiàn)，優(yōu)點(diǎn)是動(dòng)態(tài)并可逐層顯示局部解剖)，卷尺、叩診錘、甚至是內(nèi)固定材料(同器械供應(yīng)商溝通)。

(3)學(xué)生準(zhǔn)備及教學(xué)過程

①學(xué)生準(zhǔn)備同單純CBL教學(xué)組。

②組織學(xué)生分析具體病例并討論。帶教老師根據(jù)前期準(zhǔn)備的典型病例數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇同一病種的多個(gè)典型病例，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)資料，小組集體討論：臨床特點(diǎn)，骨折分型、是否有手術(shù)指征及7其禁忌證、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)后可能存在并發(fā)癥及預(yù)防措施等進(jìn)行討論，討論最后由1名學(xué)生進(jìn)行病例總結(jié)。在討論過程中遇到問題時(shí)，由教師提供建議或幫助，然后繼續(xù)進(jìn)行下一部分的討論。每輪病例結(jié)束后教師對(duì)該病例的討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)然后完成病例分析。

2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

通過以下指標(biāo)對(duì)兩種教學(xué)方法效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：

2.1 臨床技能、病歷書寫考核。

使用迷你臨床演練評(píng)估量表(MinI-CEX) 聯(lián)合臨床操作技能評(píng)估(DOPS) 及 SOAP考核法考核實(shí)習(xí)生的臨床技能及病歷書寫能力。

2.2 理論基礎(chǔ)考試成績(jī)

2.3 教學(xué)方法滿意度調(diào)查表

以“教學(xué)方法滿意度調(diào)查表”調(diào)查兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4項(xiàng)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

3 統(tǒng)計(jì)分析

4 結(jié)果

4.1 兩組MinI-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分、SOA評(píng)分比較

聯(lián)合教學(xué)模式組成績(jī)均好于單純CBL教學(xué)模式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組MinI-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分、SOAP評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組MinI-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分、SOAP評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MinI-CEX 評(píng)分 DOPS 評(píng)分 SOAP 評(píng)分單純CBL教學(xué)模式 46 45.93±1.13 49.43±1.21 66.71±1.30聯(lián)合教學(xué)模式 48 58.77±1.06 61.30±1.42 83.39±1.24 t 2.040 2.151 2.233 P 0.025 0.021 0.017

4.2 兩組實(shí)習(xí)生出科理論成績(jī)比較

聯(lián)合教學(xué)模式組學(xué)生出科理論成績(jī)平均分為91.35分，單純CBL教學(xué)模式組成績(jī)平均分84.73分，聯(lián)合教學(xué)模式組得分明顯高于單純CBL教學(xué)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試成績(jī)比較(±s，分)

表2 兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試成績(jī)比較(±s，分)

組別 例數(shù) 理論考試成績(jī)單純CBL教學(xué)模式 46 91.35±3.34聯(lián)合教學(xué)模式 48 84.73±4.91 P 0.019

4.3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度比較

聯(lián)合教學(xué)模式組學(xué)生滿意度83.33%，明顯高于單純CBL教學(xué)模式學(xué)生滿意度(52.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生滿意度比較(n，%)

5 討論

CBL在醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐環(huán)節(jié)能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，對(duì)培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前在我院臨床教學(xué)中廣泛推廣，但我們發(fā)現(xiàn)其在應(yīng)用于臨床骨科實(shí)習(xí)帶教時(shí)，取得效果并不十分明確。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)：骨科學(xué)的綜合性較強(qiáng)，新理論、新技術(shù)的發(fā)展、新材料的更新很快[2]，學(xué)生的在自學(xué)過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)：教科書中的知識(shí)點(diǎn)不夠形象化，不利于記憶。而雖然現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達(dá)，但學(xué)生并不能從眾多的信息中獲取有價(jià)值的信息，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，并出現(xiàn)一定惰性[3]。

而多媒體技術(shù)是在教學(xué)中以計(jì)算機(jī)為載體，集文字、聲頻、視頻等為一體的教學(xué)手段[4-5]。本研究中，我們結(jié)合骨科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，將創(chuàng)傷、退變、畸形、骨病影像學(xué)資料及新技術(shù)、新器械多媒體化形象化，收集制作典型病例，并在日常工作中通過PPT交班、移動(dòng)查房車等手段[6]，將我院先進(jìn)的信息化醫(yī)院平臺(tái)將網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、多媒體技術(shù)和CBL教學(xué)法模式進(jìn)行科學(xué)有效整合，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種教學(xué)模式的MinI-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分、SOAP評(píng)分[7-9]，理論考核成績(jī)均好于單純CBL教學(xué)模式，證實(shí)此種教學(xué)方法可以讓學(xué)生提高學(xué)習(xí)的興趣與積極性，學(xué)會(huì)如何主動(dòng)性學(xué)習(xí)，并將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合，最終提高分析、解決問題的能力。在滿意度調(diào)查方面，學(xué)生對(duì)此種教學(xué)模式效果認(rèn)可度也較高。

我們認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)模式中有以下幾個(gè)方面起到了作用：

①骨科作為一個(gè)整體，發(fā)揮所有人的作用，保證了收集的典型病例(包括臨床體征、影像資料、并發(fā)癥等)具有系統(tǒng)性、完整性及代表性。在教學(xué)活動(dòng)中，即便沒有合適的在院患者，也可以通過典型病例進(jìn)行教學(xué)，而且能使用圖片、視頻將典型體征、影像資料等直觀呈現(xiàn)出來，使需教學(xué)內(nèi)容形象和直觀、便于理解[10]。

對(duì)教師而言，教師在CBL教學(xué)中起著導(dǎo)向作用[11]，需在討論過程中糾錯(cuò)及總結(jié)，而單純教師收集資料具有局限性，雖耗費(fèi)大量精力并不能將一些病例的所有典型特征均能收集，因此可能導(dǎo)致教師在講課時(shí)不具備全面性[12]。對(duì)學(xué)生而言，比起網(wǎng)絡(luò)資源中收集的資料，更能讓學(xué)生系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)疾病并加深學(xué)生的印象，保證了教學(xué)內(nèi)容的同質(zhì)化。學(xué)生可以隨時(shí)對(duì)所需內(nèi)容進(jìn)行查找并學(xué)習(xí)，而且學(xué)習(xí)的內(nèi)容具有一致性并系統(tǒng)性。研究中發(fā)現(xiàn)，通過MinI-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分、SOAP評(píng)分表明，聯(lián)合教學(xué)組學(xué)生技能操作及病例分析書寫能力明顯提高，證實(shí)了典型病例的收集和應(yīng)用使得教學(xué)內(nèi)容形象和直觀、便于理解，不僅學(xué)生增加了主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，而且提高了學(xué)生將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合，最終提高分析、解決問題的能力。

②在日常工作中，與手寫交班內(nèi)容相比，我科室選擇了制作交班PPT[13]，優(yōu)點(diǎn)是充分發(fā)揮多媒體以文字、聲音、圖片和動(dòng)畫等形式將抽象概念具體化，把枯燥的臨床內(nèi)容以形象的方式展現(xiàn)給學(xué)生的優(yōu)勢(shì)，學(xué)生通過圖片、影像等手段直觀、有效學(xué)習(xí)骨折分離、移位情況、創(chuàng)傷部位軟組織損傷情況、是否合并血管神經(jīng)損傷、手術(shù)方式、內(nèi)固定材料選擇、手術(shù)效果，其能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生加深了病種印象，產(chǎn)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)欲望，學(xué)習(xí)效率明顯提高。

③科室配備移動(dòng)查房車[14]，每部移動(dòng)查房車內(nèi)均配置了收集的典型病例，并且查房車內(nèi)有同步的醫(yī)師工作站、影像內(nèi)容。在日常查房過程中，學(xué)生就可以隨時(shí)對(duì)病種的診治進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)對(duì)比收治病例與典型病例診治的異同，隨時(shí)提出問題，加深對(duì)病種的印象。

綜上所述，有效結(jié)合日新月異多媒體技術(shù)應(yīng)用的CBL教學(xué)方法可以讓學(xué)生提高學(xué)習(xí)的興趣與積極性，學(xué)會(huì)如何主動(dòng)性學(xué)習(xí)，并將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合，最終提高分析、解決問題的能力，值得在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣使用。同時(shí)需將多媒體技術(shù)充分應(yīng)用，而不是單純作為查詢資料及講課PPT的工具。