右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于單次腰麻骨科手術(shù)的麻醉效果

陳海峰通信作者，王芳，曹蓉偉，王楚悅

(解放軍 63680醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

0 引言

當(dāng)今社會(huì)，患者對(duì)術(shù)中安全和舒適的要求越來(lái)越高，麻醉作為手術(shù)過(guò)程中一個(gè)無(wú)痛領(lǐng)域的研究，越來(lái)越受到重視，椎管內(nèi)麻醉作為常用的方式用于骨科麻醉。單次腰麻下行骨科手術(shù)時(shí)患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)，術(shù)中難免會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的情緒[1]。瑞芬太尼為新型阿片受體激動(dòng)劑的一種，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且具有無(wú)積蓄、起效快的特點(diǎn)，但單獨(dú)使用效果并不理想。鹽酸右美托咪定是一種新型、高選擇性的α腎上腺受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間相對(duì)較短，可控性好，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗焦慮的作用。此外，還有抗交感、抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的效果[2-3]?？删S持圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)、減少麻醉藥物的用量，在臨床應(yīng)用中十分廣泛。本次研究主要將鹽酸右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于骨科單次腰麻下手術(shù)患者術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜，對(duì)其效果進(jìn)行分析。研究對(duì)象均簽知情同意書(shū)，并對(duì)該項(xiàng)研究知情，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，具體資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院骨科ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)擇期行單次腰麻手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組男23例，女17例，年齡32-70歲，平均(63±5.63)歲。對(duì)照組男20例，女20例，年齡30-76歲，平均(60±6.22)歲。兩組ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，肝腎功能均正常，無(wú)麻醉相關(guān)禁忌癥，術(shù)前均與患者及家屬充分溝通。對(duì)比兩組資料，患者的性別、年齡、身體狀況參與獎(jiǎng)?lì)~統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者常規(guī)術(shù)前禁食8h，進(jìn)入手術(shù)室前均未用任何藥物。入室后予以血壓(BP)、心率(HR)、脈氧(SpO2)以及心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放上肢外周靜脈通路，適當(dāng)輸注乳酸鈉林格液后行單次腰麻，待麻醉平面穩(wěn)定后，對(duì)照組按照瑞芬太尼0.05μg/(Kg·min)于手術(shù)開(kāi)始時(shí)泵注維持麻醉。研究組給與泵注鹽酸右美托咪定注射液，手術(shù)開(kāi)始前10min按照0.8μg/(Kg·h)泵注，手術(shù)開(kāi)始后按照0.3μg/(Kg·h)泵注，同時(shí)給予瑞芬太尼0.05μg/(Kg·min)聯(lián)合維持麻醉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T0)，手術(shù)開(kāi)始后10min(T1)，30min(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的MAP、SPO2、HR變化，針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后隨訪3個(gè)月，分別對(duì)兩組術(shù)后患者維持社會(huì)關(guān)系的能力、生理功能、物質(zhì)生活、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，比較生活質(zhì)量的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率

對(duì)比兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率，研究組的不良反應(yīng)率(2/40,5%)明顯低于對(duì)照組(11/40,27.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率(±s)

表1 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率(±s)

組別 例數(shù) 血壓升高(BP) 心率增快(HR) 脈氧降低(SpO2) 心電圖異常(EGG) 發(fā)生率(%)研究組 40 1 1 0 0 (2/40)0.05對(duì)照組 40 3 4 3 1 (11/40)0.275

2.2 GQOL-74評(píng)分比較

治療前組間GQOL-74評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后研究組各項(xiàng)GQOL-74評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 生活質(zhì)量比較(±s，分)

表2 生活質(zhì)量比較(±s，分)

組別 例數(shù)(n) 社會(huì)關(guān)系 生理功能 物質(zhì)生活 心理狀態(tài)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 46±2.21 43±1.56 41±1.78 43±2.26 38±2.24 41±2.28 42±2.21 39±1.16對(duì)照組 40 43±2.25 39±1.67 40±1.82 42±1.98 43±2.23 40±1.56 41±2.13 40±2.11 t - - - - - - - - 8.2147 P - - - - - - - - 0.0113

3 討論

骨科下肢手術(shù)的麻醉方式多種多樣，但是隨著人口的老齡化，老年骨科患者的人數(shù)越來(lái)越多。由于老年患者術(shù)前并發(fā)癥多，全身情況差，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，下肢手術(shù)通常不采用全麻，一般認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉更合適，特別對(duì)髖部手術(shù)，可減少術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓[4]。而單次腰麻具有效果確切、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用并繼續(xù)研究探索。但是單次腰麻存在一個(gè)特點(diǎn)，它不能完全阻斷內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，患者在手術(shù)過(guò)程中并不是完全陷入昏迷的，而是意識(shí)較為清醒，這就容易導(dǎo)致一系列不良應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。所以，采取何種有效措施進(jìn)一步緩解患者在手術(shù)麻醉中產(chǎn)生的恐懼心理，預(yù)防不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生始終是醫(yī)學(xué)研究者一個(gè)重點(diǎn)研究的課題。據(jù)相關(guān)研究表明[5-6]：為了能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的作用，在過(guò)去的區(qū)域阻滯麻醉中往往給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥使用，但研究顯示，一些鎮(zhèn)靜催眠藥(如異丙嗪、氟哌利多等)在使用中會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，情況惡劣者甚至還會(huì)發(fā)生心臟病。究其緣由，這可能與長(zhǎng)時(shí)間的藥物鎮(zhèn)靜作用存在一定的相關(guān)性，進(jìn)而致使患者在手術(shù)治療之后清醒不全面而引發(fā)多種相關(guān)的不良反應(yīng)。

瑞芬太尼是一種強(qiáng)效μ受體激動(dòng)劑，它藥理學(xué)特性較為特殊，負(fù)荷量后藥效峰值為1.6min，半衰期為1.3min，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，能夠被血漿及組織中的非特異性酯酶代謝，停藥后5-10min可迅速蘇醒，具有見(jiàn)效快、消除快、不蓄積、安全性較高的特點(diǎn)，在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。而鹽酸右美托咪定作為高效α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的一種，在臨床手術(shù)麻醉中有較好的輔助效果。該藥可通過(guò)激動(dòng)腦中第四腦室藍(lán)斑，該部位是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒和睡眠的關(guān)鍵部位，同時(shí)也是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素通路的起源部位，能夠調(diào)控傷害性的神經(jīng)遞質(zhì)，起到催眠、鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)有研究表明，鹽酸右美托咪定能夠作用于脊髓以及外周器官α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小。而且骨科手術(shù)患者往往在圍手術(shù)期多出現(xiàn)恐懼、緊張，在麻醉操作及手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，如心率加快以及血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。同時(shí)鹽酸右美托咪定能夠有效的抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，從而改善圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有效的預(yù)防術(shù)中心肌缺血的出現(xiàn)。研究表明輸注鹽酸右美托咪定(血漿藥物濃度為0.5ng、mL、5ng、mL)可使心肌灌注減少，使得心肌需氧量降低的同時(shí)，無(wú)心肌缺血發(fā)生[8]。其效果穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)效果較好，對(duì)患者心肌保護(hù)作用較強(qiáng)。因?yàn)槠渚哂辛己玫逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可明減少阿片類(lèi)藥的用量，從而改善麻醉后的復(fù)蘇，減少躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。該藥與瑞芬太尼聯(lián)合用于骨科手術(shù)，效果更佳。

近年來(lái)，鹽酸右美托咪定開(kāi)始廣泛使用于區(qū)域阻滯麻醉患者的臨床輔助鎮(zhèn)靜中，研究發(fā)現(xiàn)該藥與瑞芬太尼在骨科手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況較少[9]。術(shù)后患者隨訪中，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)此藥與瑞芬太尼聯(lián)合用于骨科下肢手術(shù)麻醉后，患者術(shù)后的生活質(zhì)量較單品種用藥明顯提高，患者的心理及生理創(chuàng)傷明顯減少。證明在聯(lián)合用藥過(guò)程中，由于兩種藥物作用時(shí)間相對(duì)較短，可控性較好，聯(lián)合用藥量少，藥性互補(bǔ)，對(duì)患者手術(shù)鎮(zhèn)痛效果佳，尤其適用于高度緊張所致的心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心肌缺血等情況，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用。

骨科單次腰麻手術(shù)中采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，其鎮(zhèn)痛效果明顯、鎮(zhèn)靜效果突出，值得推廣和應(yīng)用。