全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后視乳頭旁神經(jīng)纖維層改變的光學(xué)相干斷層掃描研究

張達(dá)寧，冷瀛，李相軍，白丹

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132000)

0 引言

糖尿病是臨床常見(jiàn)的以長(zhǎng)期慢性高血糖為主要特點(diǎn)的綜合征。糖尿病的慢性并發(fā)癥是威脅糖尿病患者生活質(zhì)量和生命的主要原因。其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最為常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發(fā)病率高達(dá)49%～58%。其中 5%～8%因增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變而致盲[1-2]。目前臨床上對(duì)于重度非增殖期及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，國(guó)際公認(rèn)的治療方式以全視網(wǎng)膜光凝為主。全視網(wǎng)膜光凝治療的目的是使視網(wǎng)膜缺氧區(qū)形成瘢痕，以減少視網(wǎng)膜的耗氧量，從而使新生血管消退，水腫消失。光凝后的視網(wǎng)膜變薄，脈絡(luò)膜向視網(wǎng)膜擴(kuò)散的氧量增多，可以緩解視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)。但激光治療不可避免的對(duì)視網(wǎng)膜組織造成一定損傷。原理上，視網(wǎng)膜光凝斑主要作用于視網(wǎng)膜的外核層，色素上皮層，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。不應(yīng)造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維損傷。但糖尿病視網(wǎng)膜病變過(guò)程中已受損的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是否會(huì)受到激光治療的打擊，是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞軸突變性及減少進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變??？因活體視網(wǎng)膜研究方法欠缺，國(guó)內(nèi)外這方面的研究均不充分。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)相干斷層掃描儀器應(yīng)用于臨床，光學(xué)相干斷層掃描是一種高分辨率，非損傷，非接觸的組織斷層成像設(shè)備?？梢栽跓o(wú)創(chuàng)條件下對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確測(cè)量，這使對(duì)視網(wǎng)膜光凝術(shù)后視網(wǎng)膜纖維層厚度的精確測(cè)量及隨訪成為可能。通過(guò)本研究，我們能夠確切的了解全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的變化，并通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀測(cè)了解到術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間網(wǎng)膜是否存在持續(xù)損傷，神經(jīng)纖維層是否持續(xù)變薄。因此，本研究具有巨大的必要性和臨床需求。對(duì)研究全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的安全性及選擇治療方案及術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)均存在重大的價(jià)值。

1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年1月至2017年6月在我院內(nèi)分泌科及眼科住院的 40例2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，男性19例，女性21例，年齡38-71歲，平均年齡(62.15±10.63)歲，經(jīng)眼底熒光血管造影檢查，確定為重度非增殖期DR。定為全視網(wǎng)膜光凝組A。30例2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，男性15例，女性15例，年齡40-70歲，平均年齡(61.27±10.31)歲，經(jīng)眼底熒光血管造影檢查，確定為重度非增殖期DR。定為無(wú)光凝組B。30例正常對(duì)照組，男15例，女15例，年齡43-70歲，平均(62.19±9.88)歲，均無(wú)心血管、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。確定為正常對(duì)照組C。2型糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen分型標(biāo)準(zhǔn)。DR的診斷按照2002年制定的國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有DM以外原因的慢性消耗性疾病、嚴(yán)重高血壓、垂體瘤，惡性腫瘤，以及青光眼、缺血性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，高度近視，高度原始等其他影響視神經(jīng)纖維層厚度的眼底疾病。所有病人符合醫(yī)學(xué)倫理要求，均知情同意。

1.2 方法

(1)記錄患者年齡(Age/year)，性別(Sex M/F)，病程(course of DM/year)，測(cè) 量 收 縮 壓(systolic blood pressure,SBP)，舒 張壓(diastolic blood pressure, DBP)，體重指數(shù)(體重kg/身高m2)(body mass index,BMI)。

(2)禁食至少8h，清晨測(cè)定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAIc)，總膽固醇(Total cholesterol,TC)，甘油三酯(triglyceride,TG)，眼壓。

(3)熒光眼底造影檢查：選取2型糖尿病患者經(jīng)常規(guī)眼底檢查基本符合要求后接受熒光眼底造影檢查(fundus fluorescein angiography,FFA)。采用海德堡數(shù)字眼底造影檢查儀。重度非增生性DR FFA結(jié)果判讀：FFA具有下列任何一項(xiàng)①4個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)。②2個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變。③1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

(4)光學(xué)相干斷層成像檢查：采用海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀。分別于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月，術(shù)后18個(gè)月，對(duì)各組患者行視乳頭旁神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量，檢查者固定為同一人，分別檢查3次，記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

A組與B組間糖尿病病程，體重指數(shù)，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，糖化血紅蛋白，甘油三酯，總膽固醇，眼壓，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組與A,B組間體重指數(shù)，甘油三酯，總膽固醇，收縮壓，舒張壓，眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？崭寡牵腔t蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 3組患者一般臨床資料比較

表2 3組患者生化指標(biāo)比較

2.2 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后各組患者視神經(jīng)纖維層厚度對(duì)比

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)前，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月A組與其他兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。A組術(shù)后12、18個(gè)月，與第6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

表3 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后神經(jīng)纖維層厚度3組間對(duì)比

表4 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后神經(jīng)纖維層厚度A組內(nèi)對(duì)比

續(xù)表4

3 討論

近年來(lái)國(guó)際上對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變病理改變的深入研究表明，除微血管病變外，高血糖也直接損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞，包括視網(wǎng)膜各級(jí)神經(jīng)元的損傷，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的變化，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的萎縮[3-5]。其改變的發(fā)生機(jī)制與視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變，缺血缺氧，蛋白質(zhì)合成減少，山梨醇水平增高，炎性介質(zhì)的釋放，谷氨酸鹽正常代謝受損有關(guān)[6]。Lopes de Faria等發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中，即使尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，其神經(jīng)纖維厚度即開(kāi)始發(fā)生變薄的現(xiàn)象[7]。神經(jīng)纖維層厚度的變化是反應(yīng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視覺(jué)傳導(dǎo)功能的重要指標(biāo)，主要取決于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的數(shù)量及結(jié)構(gòu)完整性。本研究也證實(shí)了，DR組及DR全視網(wǎng)膜光凝組的神經(jīng)纖維層厚度均較正常對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明糖尿病患者存在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突損傷，存在神經(jīng)纖維層的損傷。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)是對(duì)重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的首選治療方案，為探討糖尿病視網(wǎng)膜病變過(guò)程中已受損的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是否會(huì)受到激光治療的打擊，是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞軸突變性及減少進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，本研究歷時(shí)19個(gè)月，選取2017年1月至2017年6月間在我院內(nèi)分泌科及眼科住院的2型糖尿病患者，排除DM以外原因的慢性消耗性疾病、嚴(yán)重高血壓、垂體瘤，以及青光眼、缺血性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他影響視神經(jīng)纖維層厚度的眼底疾病。采集各組研究對(duì)象包括空腹血糖，糖化血紅蛋白等的多項(xiàng)生化指標(biāo)。對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行組間比較，以了解不同組間生化指標(biāo)差異，避免研究的片面性。對(duì)篩選出的40例DR患者進(jìn)行規(guī)范的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描監(jiān)測(cè)視乳頭旁神經(jīng)纖維層厚度。光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量視盤(pán)周圍神經(jīng)纖維層厚度與組織學(xué)檢查結(jié)果相似，即真實(shí)可靠，又適時(shí)，無(wú)創(chuàng)[8]。確保檢查記錄的精確性。

研究證實(shí)A、B組初始神經(jīng)纖維層厚度與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患有糖尿病的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度降低，存在基礎(chǔ)性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突損傷。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后，1、3、6個(gè)月A組神經(jīng)纖維層厚度與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示全視網(wǎng)膜光凝對(duì)神經(jīng)纖維層厚度有影響，證明全視網(wǎng)膜光凝對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突存在損傷。其損傷機(jī)制可能與激光光凝術(shù)中，激光斑溫度高達(dá)40℃-60℃，造成視網(wǎng)膜全層損傷有關(guān)[9-10]。臨床醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意能量控制，曝光時(shí)間控制，注意光斑間距，避免不必要的神經(jīng)纖維損傷。12,18個(gè)月A組組間比較，與第6個(gè)月差異無(wú)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)。提示全視網(wǎng)膜光凝所造成的神經(jīng)纖維層損傷并非持續(xù)性的。術(shù)后6個(gè)月后基本無(wú)進(jìn)行性發(fā)展。提示全視網(wǎng)膜光凝術(shù)相對(duì)安全。本研究對(duì)DR治療的安全性判斷及預(yù)后判斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療方式的選擇具有重要的意義。