頭皮神經(jīng)阻滯在微血管減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用

廖常賢，王平玉，彭元志通信作者)

(1.保山市龍陵縣人民醫(yī)院 麻醉科，云南 保山 678300；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 麻醉科，上海 200092)

0 引言

顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等功能性疾病的首選外科治療方法[1]。MVD在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)的所有手術(shù)治療方法中，MVD作用最持久，且具有最低的感覺(jué)障礙風(fēng)險(xiǎn)[2]。MVD適用于所有神經(jīng)血管壓迫(neurovascular compression，NVC)導(dǎo)致的PTN，與無(wú)NVC或靜脈壓迫的病人相比，動(dòng)脈壓迫者治愈率更高；MVD的療效不依賴于病人年齡，因此，老年病人亦可以接受MVD治療[3]。三叉神經(jīng)痛患者在微血管減壓術(shù)中可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及腦搏動(dòng)干擾手術(shù)操作等不良事件，手術(shù)操作過(guò)程中需維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后也可由于圍術(shù)期體液管理不當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致頭痛、惡心及嘔吐等低顱壓反應(yīng)。國(guó)外已有研究報(bào)道大部分患者在開(kāi)顱手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，其中有少部分出現(xiàn)劇烈疼痛[4]，這些癥狀的出現(xiàn)無(wú)疑會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)以及情緒，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。ERAS推薦神經(jīng)外科手術(shù)采用全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉[5]，因此，MVD手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛越來(lái)越受到重視。隨著技術(shù)的發(fā)展，頭皮神經(jīng)阻滯目前越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。在神經(jīng)外科手術(shù)中，開(kāi)顱手術(shù)的疼痛主要源自頭皮，而腦組織缺少感覺(jué)神經(jīng)支配，因此切頭皮被認(rèn)為是整個(gè)開(kāi)顱手術(shù)中刺激最強(qiáng)的操作，易導(dǎo)致血壓增高、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)[6]。本研究選擇擇期行三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)的患者，予以頭皮神經(jīng)阻滯后，探討其是否可以減少術(shù)中麻醉藥的用量，觀察術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化，及對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)分的影響，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2019年5月至2020年5月到我院就診，擬全麻下行擇期微血管減壓術(shù)的患者50例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡20～70歲，體重 50～70kg。無(wú)嚴(yán)重心血管疾病、肝、腎疾病病史，無(wú)神志、語(yǔ)言以及視聽(tīng)障礙，既往無(wú)顱腦外科手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為頭皮神經(jīng)阻滯組(S組)和對(duì)照組(C組)，每組25例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

術(shù)前訪視患者，向患者及家屬詳細(xì)解釋頭皮神經(jīng)阻滯的意義、方法和注意事項(xiàng)，并取得患者及家屬的理解和配合，簽署知情同意書(shū)。手術(shù)前1天讓患者學(xué)習(xí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)，術(shù)前均嚴(yán)格禁飲禁食8h。入室后開(kāi)放靜脈，給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，清醒狀態(tài)下局麻行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，兩組均給予舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg與維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg誘導(dǎo)，待肌肉松弛滿意后行可視喉鏡氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率10～18次/min，吸呼比1∶2，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓在25～30mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)。記錄血壓收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)。S組根據(jù)手術(shù)切口部位由同一人使用0.25%羅哌卡因+0.67%的利多卡因按總量0.3mL/kg在氣管插管后行頭皮神經(jīng)阻滯，分別為：(1)耳顳神經(jīng)，在耳屏前1.5cm 處觸摸到顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，避開(kāi)動(dòng)脈進(jìn)針注射藥物2mL；(2)眶上神經(jīng)及滑車神經(jīng)，手指捫及眶上切跡，進(jìn)針?lè)较虺蝽敹?，并用一手按住眶緣保護(hù)眼球，注射藥物1.5mL后朝鼻根方向進(jìn)針即可阻滯滑車神經(jīng)。(3)枕大與枕小神經(jīng)，枕大神經(jīng)常與枕大動(dòng)脈伴行，在上項(xiàng)線枕外隆突與乳突連線內(nèi)側(cè)1/3和外側(cè)2/3交界處，分別注藥3mL阻滯枕大和枕小神經(jīng)。C組給予等劑量的0.9%氯化鈉溶液行頭皮神經(jīng)阻滯。

1.2.2 麻醉維持

全身麻醉由另外不了解分組情況的麻醉醫(yī)師施行，術(shù)中采用丙泊酚(靜安)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)及1%七氟烷維持麻醉。根據(jù)血壓及心率的變化調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼用量，必要時(shí)使用升壓藥，維持血壓和心率不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。于縫頭皮時(shí)停用七氟烷，停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注瑞芬太尼。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛：將舒芬太尼2μg/kg與90mg酮咯酸稀釋至100 mL，背景速度設(shè)置為2mL/h，自控劑量每次2mL，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄氣管插管前(T0，基礎(chǔ)值)、氣管插管后(T1)、上頭釘后(T2)、切皮后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(SBP、DBP、HR)。記錄兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚使用總量。記錄術(shù)后 1h、2h、4h、8h、24h、48h的VSA評(píng)分及自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.2 兩組用藥量的比較

S組瑞芬太尼總量(0.080±0.019)μg/(kg·min)明顯低于C組(0.131±0.027)μg/(kg·min)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.O5)。S組丙泊酚總量(69.8±12.0)μg/(kg·min)與C組(82.0±10.7)μg/(kg·min)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量[±s，μg/(kg·min)]

表2 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量[±s，μg/(kg·min)]

注：*：與對(duì)照組比較,P＜0.05。

組別 瑞芬太尼 丙泊酚 舒芬太尼C組(n=25) 0.131±0.027 82.00±10.7 17.6±1.80 S組(n=25) 0.080±0.019* 69.80±12.0 17.40±1.92

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，C組T2、T3血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) (SBP、DBP、HR)與T1時(shí)間點(diǎn)比較明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，S組T2、T3時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) (SBP、DBP、HR)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注：*：與T1時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 檢測(cè)指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 C組(n=25) SBP(mmHg) 134.07±14.43 108.07±13.02 131.87±13.64* 124.27±11.29* 142.93±15.57 DBP(mmHg) 79.13±13.41 61.60±9.03 75.08±11.78* 67.93±3.86* 87.80±12.71 HR(次) 76.00±13.06 62.93±8.889 72.73±9.37* 67.20±8.61* 89.53±7.82 S組(n=25) SBP(mmHg) 136.02±20.80 113.13±12.69 119.27±9.84 118.00±8.80 137.40±16.35 DBP(mmHg) 79.60±16.31 65.33±17.79 70.13±6.49 70.13±6.44 79.07±9.91 HR(次) 67.53±11.46 62.80±7.23 61.40±8.07 60.44±5.70 80.93±11.35

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) VAS評(píng)分比較，S組術(shù)后 2h、4h和8h VAS評(píng)分分別為(1.93±0.46)分、(2.47±0.52)分、(3.53±0.83)分 明 顯 低 于C組 同 時(shí) 間 點(diǎn)(3.00±0.00)分、(3.60±0.51)分、(4.33±0.62)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組術(shù)后24h和48h VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 4。S組48h自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(中位數(shù)2次，0-4次/人)，C組自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(中位數(shù)3次，0-6次/人)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：*：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 1h 2h 4h 8h 24h 48h C組(n=25) 2.40±0.51 3.00±0.00 3.60±0.51 4.33±0.62 4.67±0.62 4.53±1.30 S組(n=25) 1.90±0.51 1.93±0.46* 2.47±0.52* 3.53±0.83* 4.07±0.80 4.20±1.01

3 討論

顯微血管減壓術(shù)為精細(xì)的神經(jīng)外科手術(shù)，要求術(shù)中保證足夠的鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但是各項(xiàng)操作如上頭釘、切皮等均容易引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，而患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的敏感性均不盡相同，相同劑量的鎮(zhèn)痛藥物在不同患者身上效果不同，而過(guò)量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物又容易引起患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、瞳孔縮小影響術(shù)后判斷等不良反應(yīng)[7]。MVD手術(shù)對(duì)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的要求更高，在保證病人安全的同時(shí)為手術(shù)醫(yī)生提供良好的手術(shù)條件，同時(shí)要求腦搏動(dòng)盡可能輕微，所以 MVD手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師的圍術(shù)期管理提出了更高的要求。而頭皮神經(jīng)阻滯因?yàn)榫植可窠?jīng)的阻滯，可減少因外科操作所導(dǎo)致疼痛對(duì)機(jī)體的影響，同時(shí)對(duì)患者循環(huán)影響較小；本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明全身麻醉復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯，血流動(dòng)力學(xué)相比單純?nèi)砺樽斫M更平穩(wěn)，術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量更少。

阿片類藥物是阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起效，老年人及兒童對(duì)本藥清除緩慢，藥物半衰期延長(zhǎng)。其胃腸道反應(yīng)(如惡心、嘔吐、便秘)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用(鎮(zhèn)靜、嗜睡)、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中阿片類藥物的用量呈正相關(guān)[8]。但有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用大劑量瑞芬太尼，術(shù)后疼痛發(fā)生提前且強(qiáng)度增大，術(shù)后阿片類藥物的需要量增加，易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象[9]。本研究中的實(shí)驗(yàn)組采用的頭皮神經(jīng)阻滯，具有操作簡(jiǎn)單、效果確切，并發(fā)癥和不良反應(yīng)相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。使用0.25%羅哌卡因與0.67%利多卡因混合溶液進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯，因三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)為擇期手術(shù)，術(shù)前有足夠的準(zhǔn)備時(shí)間，減少羅哌卡因與利多卡因的濃度能減少局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)又能維持術(shù)中所需阻滯作用，保證術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。本研究中S組瑞芬太尼使用量顯著低于對(duì)照組，有助于實(shí)現(xiàn)低阿片類藥物麻醉模式[12]，上頭釘、切頭皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。VAS評(píng)分結(jié)果比較，頭皮神經(jīng)阻滯能夠提供術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后因疼痛引起的躁動(dòng)，預(yù)防阿片類藥物應(yīng)用引起的呼吸抑制。

ERAS理念倡導(dǎo)神經(jīng)外科術(shù)后使用局部神經(jīng)阻滯與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合的多模式鎮(zhèn)痛方案[13]，可明顯減少阿片類藥物的使用量，減少副作用[5]。ERAS理念在神經(jīng)外科的實(shí)踐中已初見(jiàn)成效[14]。神經(jīng)阻滯麻醉與ERAS相關(guān)理念契合，ERAS可以改善疾病預(yù)后、提高患者滿意度、降低醫(yī)療費(fèi)用，符合神經(jīng)外科圍手術(shù)期麻醉管理的目標(biāo)。

綜上所述，本研究對(duì)行微血管減壓手術(shù)患者采用羅哌卡因混合利多卡因行頭皮神經(jīng)阻滯，可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且局麻藥物用量較少，可有效減少瑞芬太尼使用劑量，減少瑞芬太尼的不良反應(yīng)，可以預(yù)防其引起的超敏現(xiàn)象，并獲得滿意的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而加速患者的快速康復(fù)，同ERAS理念相符。因而認(rèn)為頭皮神經(jīng)阻滯術(shù)安全有效，適用于三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)的麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。