切口外子宮下段取胎頭法在第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用

陳琳，黃月婷，時雪芬

(惠州市博羅縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516100)

0 引言

近年來，剖宮產(chǎn)解決了各種原因如妊娠期嚴重合并癥等所致的孕婦分娩困難而帶來的安全性問題，已經(jīng)作為一種安全且有效的分娩方式[1]。我國的剖宮產(chǎn)率仍高于世界平均水平，無手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率達到了9.3%[2]。第二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮均為瘢痕子宮，發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等風險明顯增加。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，由于原手術(shù)切口肌層彈性差，手取胎頭時容易發(fā)生切口撕裂[3]。而胎頭取出手法被認為是影響產(chǎn)婦切口不良情況發(fā)生的相關(guān)危險因素，而目前臨床尚缺乏對手法確定選擇的相關(guān)研究，或者說是“金標準”[4]?；诖耍狙芯窟x取我院近期收治二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，實施不同的取胎頭手法，明確最佳方法，為保障臨床母嬰安全，提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

既往剖宮產(chǎn)分娩再次妊娠接受第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)條件：①既往剖宮產(chǎn)史1次；②妊娠時間距上次手術(shù)時間≥18個月；③子宮瘢痕處于術(shù)后恢復中愈合良好；④胎兒為單胎頭位，且產(chǎn)前檢查發(fā)育良好。納入標準：產(chǎn)婦可接再次剖宮產(chǎn)，了解可能引發(fā)的并發(fā)癥，并接簽署知情同意書。排除標準：①符合陰道試產(chǎn)指征。將在我院(2019年1月至2021年4月時期)收治既往剖宮產(chǎn)分娩再次妊娠接受第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦總計58例，以隨機數(shù)字表法進行分組每組各29例產(chǎn)婦，根據(jù)取胎頭手法的不同進行組別的命名，其中采用傳統(tǒng)方法手入宮腔取胎頭為對照組，年齡28～38歲，平均(30.5±2.3)歲；孕周36～39周，平均(37.8±0.3)周；體質(zhì)質(zhì)量56.8～89.7 kg，平均(68.1±7.1)kg。而以切口外子宮下段取胎頭為研究組，年齡27～37歲，平均(30.1±2.5)歲；孕周36～40周，平均(38.1±0.4)周；體質(zhì)質(zhì)量54.7～89.1 kg，平均(67.8±6.7)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2 方法

常規(guī)進腹腔后，在原子宮切口的上方2cm處，切開子宮盡量吸盡羊水減少胎兒在宮腔內(nèi)的活動范圍，進入宮腔，在盡可能保護胎兒的情況下，將食指放于胎兒和子宮壁之間，以組織剪從切入點向兩側(cè)進行剪開，并分別弧形向上做延長性的切口，要保障切口的足夠長，以確保胎兒能順利娩出。研究組：在子宮切口外將胎頭向上推，盡可能靠近子宮切口，助手再壓宮底，協(xié)助胎頭娩出子宮進入腹腔，然后順勢娩出胎頭。對照組采用傳統(tǒng)方法手入宮腔取胎頭，適當助手按壓下推宮底使胎頭緩慢下降至子宮切口以下，手手掌托住胎頭向產(chǎn)婦頭端適當用力并向切口處緩慢撬出胎頭。

1.3 評價標準

比較兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局、取胎頭時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。產(chǎn)婦結(jié)局為是否需要進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒結(jié)局主要記錄異常結(jié)局，記錄窒息、窘迫的發(fā)生率。并比較新生兒 Apgar評分。并發(fā)癥情況主要記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及切口情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

研究組產(chǎn)婦需要接受產(chǎn)鉗助產(chǎn)率稍高于對照組，而研究組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局異常率稍低于對照組，新生兒Apgar 評分稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n，(%)](±s)

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n，(%)](±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 新生兒結(jié)局 新生兒 Apgar 評分(分)窒息 窘迫 異常研究組 29 3(10.00) 1(3.33) 1(3.33) 2(6.67) 9.33±0.25對照組 29 1(3.33) 1(3.33) 2(6.67) 3(10.00) 9.24±0.23 t/χ2 1.074 0.219 1.427 P 0.300 0.640 0.159

2.2 兩組產(chǎn)婦取胎頭時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而研究組產(chǎn)婦的取胎頭時間稍少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦取胎頭時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n，(%)]

3 討論

計劃生育為我國早期實施的計劃，作為基本國策已實施三十余年，而由于我國新生人口數(shù)量下滑，加之老年化趨勢[5]。因此，我國于2016施行在全國范圍內(nèi)全面實施二孩政策，為人口結(jié)構(gòu)、社會發(fā)展，奠定了扎實的基礎。而由于在多年的累計生育需求的集中釋放及數(shù)十年來，雖然在分娩問題中，剖宮產(chǎn)解決了各種原因如妊娠期嚴重合并癥等所致的孕婦分娩困難而帶來的安全性問題，在國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達40%以上，急危重癥孕產(chǎn)婦的顯著增多，雖剖宮產(chǎn)已作為一種安全且有效的分娩方式，在較高的剖宮產(chǎn)率影響下，二胎所帶來的各種危險也漸漸嶄露頭角，導致了各種并發(fā)癥等均呈顯著增高趨勢[6-7]。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生切口撕裂是產(chǎn)后出血的常見原因，增加術(shù)后子宮復舊不良、切口感染等并發(fā)癥的風險。除了胎位、產(chǎn)程、先露高低、宮口大小、胎兒體重等因素，手術(shù)中胎頭娩出的技巧也重要因素[8-10]。因此剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩，將其進行診療程序的相關(guān)規(guī)范，達到高效、安全的臨床處理方法，因此，選擇正確的胎頭取出的方法及其必要，是臨床工作的重中之重。本研究中，研究組產(chǎn)婦需要接受產(chǎn)鉗助產(chǎn)率稍高于對照組，而研究組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局異常率稍低于對照組，新生兒Apgar 評分稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。采用切口外子宮下段取胎頭法簡單易行，為胎頭順利娩出節(jié)省了空間，對母嬰無不良影響。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而研究組產(chǎn)婦的取胎頭時間稍少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢娪捎谠谌√ヮ^時間，并未見何種取出手法具有相對的優(yōu)勢，因此在第二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，實施胎頭取出手法的判斷來看，以切口外子宮下段取胎頭法，則不適宜急救病例的選擇。臨床在胎頭取出手法的選擇上，應該在分娩前進行深入的評估，以保障安全。

綜上所述，第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中，運用不同的取胎頭方法均可以保障母嬰安全，但以切口外子宮下段取胎頭法的方法，產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，效果理想。