早期康復(fù)護(hù)理在急性腦梗死并發(fā)上消化道出血患者中的應(yīng)用

李阿萌，朱玉娟

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

0 引言

急性腦梗死作為神經(jīng)內(nèi)科急癥，具有高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[1]。其發(fā)病后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)治療上抗血小板藥物的應(yīng)用，易引起上消化道出血這種并發(fā)癥[2]，導(dǎo)致死亡率增高[3]，其病死率高達(dá)35%-50%[4]。急性腦梗死患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時(shí)前期多無(wú)明顯癥狀，病情不易被察覺(jué)，并發(fā)上消化道出血后多伴有黑便，嚴(yán)重可因出血過(guò)多導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，這是急性腦梗死病人臨床死亡的重要原因之一[5]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救急性腦梗死并發(fā)上消化道出血的患者，及早采取康復(fù)護(hù)理措施，在提高急性腦梗死并發(fā)上消化道出血救治率及改善患者生活質(zhì)量有重要意義。本研究對(duì)急性腦梗死并發(fā)上消化道出血患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理措施，取得良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年1月至2020年6月入住的104例急性腦梗死并發(fā)上消化道出血的患者隨機(jī)分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，每組各52例。比較兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)兩組患者一般資料情況比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：參見(jiàn)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，且頭顱CT或MRI證實(shí)；②患者經(jīng)臨床癥狀或糞便、嘔吐物潛血試驗(yàn)或血常規(guī)或胃鏡等輔助檢查明確診斷為上消化道出血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①昏迷患者；②合并有其他重要臟器損害者；③既往有消化道潰瘍病史。

1.3 研究方法

兩組急性腦梗死并發(fā)上消化道出血患者均接受我科常規(guī)治療，停止抗血小板藥物和改善循環(huán)類(lèi)藥物治療，予以?shī)W美拉唑等抑制胃酸分泌，以及生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、血凝酶進(jìn)行止血[7]。對(duì)于血壓偏低者予以血管活性藥物維持血壓。

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)患者實(shí)施我科常規(guī)綜合護(hù)理措施：

入院評(píng)估：患者急性腦梗死后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，引起大出血。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者入院時(shí)病情，有無(wú)惡心、嘔吐以及嘔吐物的顏色，大便的顏色等，以便及早識(shí)別消化道潰瘍癥狀，控制病情發(fā)展。

病情觀察：(1)一般情況觀察：研究表明患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜9分時(shí)消化道出血發(fā)生率達(dá)17%以上[8]，因此要密切觀察患者意識(shí)瞳孔，注意患者精神變化、面色及四肢末梢循環(huán)情況。(2)生命體征觀察：上消化道出血量大時(shí)可導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，甚至發(fā)生低血容量休克。因此需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是血壓，心率的動(dòng)態(tài)變化。此外，急性腦梗死患者發(fā)病早期可出現(xiàn)代償性血壓升高，故發(fā)生消化道出血時(shí)，血壓不一定明顯下降[9]。所以，護(hù)理人員監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要參照該類(lèi)患者的基礎(chǔ)血壓，以便及早識(shí)別低血容量休克表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧。(3)排泄物的觀察：觀察排泄物的量、色、性。(4)正確估算出血量：不同出血量造成不同臨床表現(xiàn)，應(yīng)予以正確估算，輔助進(jìn)行血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)水平等測(cè)定，綜合評(píng)價(jià)患者上消化道出血情況，做好護(hù)理文書(shū)記錄，協(xié)助醫(yī)生予以正確補(bǔ)充血容量等。

出血時(shí)搶救和護(hù)理：(1)保持呼吸道通暢：一旦發(fā)生上消化道大出血，立馬將頭偏向一側(cè)，同時(shí)快速使用負(fù)壓吸引裝置清理氣道，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。同時(shí)，抬高下肢30°促進(jìn)心臟回流，保證腦部供血。(2)開(kāi)通靜脈通路：盡早開(kāi)放兩條或兩條以上靜脈通道，并及時(shí)快速補(bǔ)充血容量。協(xié)助醫(yī)生留取血標(biāo)本，并進(jìn)行配血，正確輸血。

一般護(hù)理：常規(guī)給予口腔護(hù)理，管道護(hù)理。

1.3.2 試驗(yàn)組。

除給予以上常規(guī)綜合護(hù)理措施外，還給予如下早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施：

心理護(hù)理：急性腦梗死患者心理彈性水平普遍處于較低水平[11]，因此心理護(hù)理應(yīng)貫穿疾病的始終，主動(dòng)向患者及家屬宣教急性腦梗死并發(fā)上消化道出血的相關(guān)知識(shí)，正確認(rèn)知疾病，緩解心理壓力。應(yīng)激狀態(tài)下，患者抗壓能力越強(qiáng)，恢復(fù)力越強(qiáng)，預(yù)后就越好[12]。當(dāng)發(fā)生嘔血、黑便、意識(shí)障礙加重等病情變化，清醒的病人和家屬極易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等情緒，在搶救的同時(shí)應(yīng)不斷安慰清醒的患者，使其具有安全感，同時(shí)護(hù)士語(yǔ)言鎮(zhèn)靜，態(tài)度溫和地解釋病情，穩(wěn)定患者和家屬緊張的情緒，以取得配合，減少醫(yī)患矛盾[13]，也更有利于搶救[14]。

體位擺放和關(guān)節(jié)活動(dòng)：(1)急性腦梗死患者多伴有偏癱，早期最重要最常用的體位是患側(cè)臥位，從入院一開(kāi)始就應(yīng)采用，能使患側(cè)肢體受到一定的壓力，增加本體感覺(jué)輸入，緩解患側(cè)肢體痙攣，但要注意保護(hù)患者肩關(guān)節(jié)，防止后縮和內(nèi)壓。(2)為保護(hù)皮膚，防止壓瘡，患側(cè)臥位應(yīng)與健側(cè)臥位和平臥位交替使用，健側(cè)臥位時(shí)要避免患肢蜷縮，防止關(guān)節(jié)攣縮。(3)仰臥位盡量減少使用，避免引發(fā)異常模式而加重肢體痙攣。(4)重視患側(cè)肢體的活動(dòng)，逐步從被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)；意識(shí)障礙患者以被動(dòng)活動(dòng)為主。

飲食護(hù)理：及時(shí)評(píng)估患者是否能進(jìn)食，急性腦梗死合并上消化道少量出血可進(jìn)食溫流質(zhì)飲食，活動(dòng)期伴嘔吐的患者需禁食，直至出血停止后24h予以半流質(zhì)飲食，再過(guò)渡到軟食，并且少食多餐。提倡早期進(jìn)食，可補(bǔ)充能量，中和胃酸促進(jìn)潰瘍愈合[10]。

吞咽功能鍛煉：腦梗死患者常會(huì)出現(xiàn)球麻痹導(dǎo)致患者吞咽困難。積極進(jìn)行吞咽障礙的篩查評(píng)估，并予以患者吞咽功能鍛煉，可預(yù)防卒中后肺炎發(fā)生，且上消化道出血的發(fā)生率降低[15]。包括唇、舌、顏面肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；冰刺激療法；空吞咽動(dòng)作，呼吸功能訓(xùn)練等都有利于吞咽功能的改善；患者進(jìn)食宜選擇糊狀飲食，有一定粘稠度，不易松散，容易變形，不黏附口腔黏膜，盡可能坐位進(jìn)食，并且頸部前屈，利于吞咽，還可選擇側(cè)方吞咽，交替吞咽，用力吞咽等代償方法，以防嗆咳；三餐后加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者自我清潔口腔，研究表明口腔的清潔對(duì)于急性腦卒中的患者的康復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防有很大意義[16]。

體位轉(zhuǎn)移：隨著病情穩(wěn)定，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移，站位訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，對(duì)于使用輪椅的患者予以輪椅使用的指導(dǎo)，在訓(xùn)練的過(guò)程中注意保護(hù)患側(cè)肢體，防止跌倒，受傷等意外發(fā)生，當(dāng)患者有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意識(shí)或有進(jìn)步時(shí)，予以正面反饋。

生活自理能力訓(xùn)練：根據(jù)患者肢體功能，給予針對(duì)性的生活自理能力訓(xùn)練，如飲食，穿衣，大小便，自我修飾等指導(dǎo)，可將日常生活活動(dòng)的動(dòng)作分解細(xì)化進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)遵循從易到難，循序漸進(jìn)，持之以恒的原則，切忌急躁，導(dǎo)致患者有挫敗感，適時(shí)加以鼓勵(lì)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將兩組患者上消化道出血止血時(shí)間、生活自理能力以及患者滿意度進(jìn)行比較。

上消化道出血停止：患者無(wú)嘔血、胃液變清、糞便潛血陰性。

日常生活能力(ADL)：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表?！?0分：重度依賴(lài)；41-60分：中度依賴(lài)；61-99分：輕度依賴(lài)；100分：無(wú)需依賴(lài)。

出院滿意度調(diào)查：選用我科自制量表，分為很滿意，滿意，不滿意三個(gè)選項(xiàng)。滿意度=(很滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血停止時(shí)間比較

試驗(yàn)組出血停止時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者上消化道出血停止時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患者上消化道出血停止時(shí)間比較(±s，d)

組別 例數(shù) 止血時(shí)間試驗(yàn)組 52 4.44±1.29對(duì)照組 52 6.31±1.35 t--7.202 P-0.000

2.2 兩組患者生活自理能力比較

入院時(shí)，兩組患者ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí)，試驗(yàn)組ADL分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)ADL評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)ADL評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí)試驗(yàn)組 52 36.73±19.68 64.13±19.19對(duì)照組 52 36.73±20.12 54.81±20.19 t - 0.000 2.414 P - 1.000 0.018

2.3 兩組患者出院時(shí)滿意度比較

試驗(yàn)組患者出院時(shí)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院時(shí)滿意度比較(n,%)

3 討論

急性腦梗死后導(dǎo)致患者不同程度腦功能受損，引起各種并發(fā)癥，上消化道出血就是急性腦梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并且在老年急性腦梗死患者中的發(fā)病率較高(20.6%)[17]。

護(hù)理人員對(duì)急性腦梗死患者入院時(shí)全面詳細(xì)的評(píng)估，尤其是關(guān)注患者的嘔吐物和糞便顏色，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血的早期表現(xiàn)，盡早控制出血；當(dāng)患者發(fā)生大出血時(shí)，護(hù)理人員臨危不亂的態(tài)度，和醫(yī)生默契熟練地配合都有助于提高患者救治率，降低死亡率[9]。

此外，早期全面地予以急性腦梗死并發(fā)上消化道患者心理護(hù)理，引導(dǎo)患者自我調(diào)適，能減輕患者不良情緒，從而促進(jìn)康復(fù)[18]。急性腦梗死容易造成患者不同程度的功能障礙，平時(shí)臨床中我們更多的關(guān)注患者疾病的治療，尤其是患有并發(fā)癥的患者更是容易忽視早期的康復(fù)。本研究對(duì)急性腦梗死并發(fā)上消化道出血的患者采取了早期康復(fù)干預(yù)措施，能促進(jìn)腦細(xì)胞的重組和代謝，建立側(cè)枝循環(huán)，使受損的大腦神經(jīng)和組織得到較好的恢復(fù)[19]，有助于疾病的治療，縮短上消化道出血時(shí)間。早期給予肢體運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、語(yǔ)言功能以及日常生活自理能力的鍛煉，可預(yù)防早期并發(fā)癥，有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而有助于患者自理生活能力的提高，提升患者住院感受。

總之，隨著腦卒中發(fā)病率的增加，并發(fā)上消化道出血患者也越來(lái)越多，給患者及家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)療工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。臨床上對(duì)該類(lèi)患者早期實(shí)施有效的康復(fù)護(hù)理措施能提高患者的治療效果[20-21]，提高患者的生活自理能力，促進(jìn)患者預(yù)后，并且提升患者對(duì)我科滿意度。