精細(xì)化管理在乳腺癌患者改良根治術(shù)后放療護(hù)理中的應(yīng)用效果

蒙月霞，黃店，楊師俊，戴月映，潘琦津通信作者)

(貴港市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 貴港 537100)

0 引言

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，據(jù)全球腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球共約210萬例新診斷的女性乳腺癌病例，約占女性惡性腫瘤的1/4[1]。我國女性發(fā)病率第一位惡性腫瘤為乳腺癌，新發(fā)病例約為27.9萬/年[2]。因此，乳腺癌仍然為我國當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問題。乳腺癌是多學(xué)科綜合治療成功的典范，主要包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向治療、中醫(yī)中藥、心理治療等多種治療手段。放療常應(yīng)用于乳腺癌治療中，常見有根據(jù)患者的臨床特征及病理學(xué)特點(diǎn)等結(jié)果給予個(gè)體化輔助放射治療。通過術(shù)后輔助放療可降低乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及提高總生存率。當(dāng)也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到放射治療為雙刃劍，在生存獲益同時(shí)存在放射治療相關(guān)不良反應(yīng)，較為常見為急性放射性皮炎。近年來放射治療技術(shù)發(fā)展迅速，如三維適型調(diào)強(qiáng)放射治療(Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT)、容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT)等，有可能減少周圍正常組織的照射，保護(hù)正常器官功能。但遺憾的是急性放射皮炎仍然是臨床經(jīng)常面臨的問題。當(dāng)然，臨床上急性放射性皮炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如皮膚放射線敏感度、放射野皮膚劑量、放射野皮膚面積、放療技術(shù)等，臨床護(hù)理工作也是影響發(fā)生因素之一。本文對我科精細(xì)化管理在乳腺癌患者改良根治術(shù)后放療護(hù)理中的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年12月期間在我院腫瘤科行術(shù)后輔助放療的100例改良根治術(shù)后乳腺癌患者隨機(jī)分為精細(xì)化管理組和常規(guī)管理組，各50例。入組患者均為女性，兩組患者在平均年齡、ECOG體力狀況評分、腫瘤部位、腫瘤分期、放射劑量等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1.

表1 入組患者的一般資料

1.2 方法

放療方法由放療醫(yī)師根據(jù)患者臨床特征及病理學(xué)資料選擇放射部位?；颊卟捎谜婵諌|進(jìn)行定位，皮膚做好相應(yīng)的標(biāo)記，然后行CT定位掃描。采用IMRT放療技術(shù)，6 MV—X線,5野照射，處方劑量均為50Gy/25f，2Gy/f，每周5次，周六、日休息。治療計(jì)劃要求95%的靶區(qū)劑量包繞100%的靶區(qū)體積，最大劑量點(diǎn)小于110%的處方劑量。

護(hù)理方法常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)遵醫(yī)囑護(hù)理方法管理；精細(xì)化管理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用精細(xì)化管理方式，具體內(nèi)容如下：(1)樹立精細(xì)化管理理念，從根本上保證精細(xì)化管理的實(shí)施。(2)成立乳腺癌放療護(hù)理小組，由護(hù)長擔(dān)任組長，各?？谱o(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)乳腺癌患者放療護(hù)理工作。(3)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)乳腺癌放療相關(guān)知識，特點(diǎn)是加強(qiáng)對放射性皮炎的知識培訓(xùn)。(4)制定乳腺癌放療患者放療前、放療中、放療后詳細(xì)護(hù)理流程圖，嚴(yán)格按照制定流程實(shí)施護(hù)理工作。(5)關(guān)注患者健康宣教，加強(qiáng)人文關(guān)懷，定期行患者生活質(zhì)量評估。(6)規(guī)范接受乳腺癌放療患者出院隨訪制度。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

放療期間每天觀察放射野皮膚改變，急性放射性皮炎分級采用RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：基本無變化；1級：出現(xiàn)水疤，淡紅斑，毛發(fā)易脫落，出現(xiàn)干性脫皮，汗出量減少；2級：皮膚有觸痛感，出現(xiàn)明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；3級：出現(xiàn)除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；4級：出現(xiàn)潰瘍，出血，組織壞死[3]。根據(jù)患者出現(xiàn)最為嚴(yán)重的皮炎等級，確定為發(fā)生皮炎的等級程度。放療結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫生活質(zhì)量評分量表(QOL)，內(nèi)容包括疾病及治療不良反應(yīng)有關(guān)的癥狀和體征、社會(huì)與家庭、日常生活、精神心理狀態(tài)等，共12項(xiàng)，每項(xiàng)1-5分，總分60分。根據(jù)總分，分為好、中、差3個(gè)等級(好＞41分，中21-40分，差＜20分)[4]。放療結(jié)束后發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，收集患者對放療期間護(hù)理工作的滿意程度，分為非常滿意，滿意，不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料用平均值正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，其中患者腫瘤部位采用卡方檢驗(yàn)；ECOG體力狀況評分、腫瘤分期、急性放射性皮炎分級、生活質(zhì)量評價(jià)及護(hù)理滿意度采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性放射性皮炎發(fā)生情況比較

兩組患者均發(fā)生不同程度的急性放射性皮炎，發(fā)生率為100%。其中精細(xì)化管理組急性放射性皮炎1級、2級、3級、4級 分 別 為26例(52.00%)、17例(34.00%)、5例(10.00%)、2例(4.00%)，而常規(guī)護(hù)理組 1級、2級、3級、4級分別為為17例(34.00%)、19例(38.00%)、9例(18.00%)、5例(10.00%)，兩組經(jīng)Mann-Whitney 檢驗(yàn)示，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者急性放射性皮炎的發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

精細(xì)化管理組生活質(zhì)量評定為好、中、差分別為35例(70.00%)、11例(22.00%)、4例(8.00%)；而常規(guī)護(hù)理組分別為26例(52.00%)、15例(30.00%)、9例(18.00%)，兩 組 生 活質(zhì)量評價(jià)經(jīng)Mann-Whitney 檢驗(yàn)示，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

護(hù)理滿意度在精細(xì)化管理組為非常滿意42例(84.00%)，滿意6例(12.00%)，不滿意2例(4.00%)。常規(guī)護(hù)理組為非常滿意32例(64.00%)，滿意13例(26.00%)，不滿意5例(10.0%)，經(jīng)Mann-Whitney 檢驗(yàn)示，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

放療在乳腺癌治療中扮演著重要的角色，術(shù)后輔助放療可減少患者局部復(fù)發(fā)率、提高無病生存率，延長生存時(shí)間。然而，放療在治療獲益的同時(shí)伴隨著一些急性或慢性放射性損傷，如放射性皮炎、放射性肺炎、心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、肋骨骨折等[5]。急性放射性皮炎是放療常見的副作用，包括乳腺癌術(shù)后輔助放射治療。乳腺癌改良根治術(shù)后患者皮膚供血相對不足導(dǎo)致皮膚耐受性較差，且相對保乳術(shù)后患者需要胸壁皮膚全層照射，其急性放射性皮炎較保乳術(shù)后更常見。急性放射性皮炎常表現(xiàn)為皮膚紅斑、水腫、糜爛、潰瘍甚至嚴(yán)重而潰爛，臨床干預(yù)不及時(shí)有可能導(dǎo)致放療延遲，甚至影響患者依從性，放棄放療而影響預(yù)后[6]。急性放射性皮炎的處理以預(yù)防為主，目前尚無特殊有效的藥物治療，以護(hù)理治療為主導(dǎo)。彭麗娟等[7]研究證實(shí)應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施可減輕放射性皮炎的發(fā)生程度，緩解患者疼痛。因此護(hù)理人員需重視放射性皮炎的防治，變被動(dòng)為主動(dòng)參與其診療過程。

精細(xì)化管理的精髓為：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[8]，符合乳腺癌術(shù)后輔助放療護(hù)理的要求。“精”要求對科室組建專業(yè)從事乳腺癌放射治療護(hù)理的專業(yè)人員，精通乳腺癌患者心理特征、常見放療不良反應(yīng)防治原則及評估生活質(zhì)量等護(hù)理工作。“準(zhǔn)”要求準(zhǔn)確實(shí)施護(hù)理工作。目前放療新技術(shù)新方法不斷涌現(xiàn)，護(hù)理理念及措施不斷發(fā)展，要求定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)乳腺癌放療相關(guān)知識，特點(diǎn)是加強(qiáng)對放射性皮炎的知識培訓(xùn)，在工作中盡量做到準(zhǔn)確無誤?！凹?xì)”要求把護(hù)理工作細(xì)化，制定放療前、放療中、放療后詳細(xì)護(hù)理流程圖。放療前重點(diǎn)干預(yù)患者心理，使患者理解并配合放療；評估放療前皮膚情況，及時(shí)向醫(yī)師反饋存在問題，調(diào)整治療計(jì)劃；多途徑向患者宣教放療過程中注意事項(xiàng)，如穿寬松棉質(zhì)無領(lǐng)上衣、避免指甲過長、避免皮膚熱刺激、合理使用皮膚保護(hù)劑等。放療中注意定期觀察患者放射野皮膚改變，與醫(yī)師配合處理已發(fā)生的急性放射性皮炎；對部分需停止放療患者加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，避免焦慮、無助情緒。放療后及時(shí)交代出院后注意事項(xiàng)，密切隨訪院外皮膚改變。“嚴(yán)”要求嚴(yán)格執(zhí)行制定的相關(guān)流程，規(guī)范護(hù)理工作。

本研究中，乳腺癌患者改良根治術(shù)后輔助放療期間采取精細(xì)化管理護(hù)理，可明顯降低放射性皮炎的的嚴(yán)重程度，從而減少由此導(dǎo)致心理及身體上對患者的傷害。放療后生活質(zhì)量評估提示明顯較常規(guī)護(hù)理組得到提高，降低了術(shù)后輔助放療對患者生活質(zhì)量的影響。在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，亦得到了患者的肯定，滿意度得到提升。鮑春婷等[9]將精細(xì)化管理理念應(yīng)用到腫瘤科的日常護(hù)理工作中，能有效提升了護(hù)理工作的整體質(zhì)量，同時(shí)提高了患者的滿意度，與本研究結(jié)果類似。因此，乳腺癌患者改良根治術(shù)后放療護(hù)理中采取精細(xì)化管理獲益明顯，值得臨床實(shí)施并進(jìn)一步完善。